背景及概述^[1][2]

多年來，栓塞性疾病使用最廣泛的抗凝劑是普通肝素（UFH）。UFH 為帶負(fù)電荷的黏多糖的硫酸酯，主要通過間接結(jié)合抗凝血酶，滅活凝血因子，防止血凝塊產(chǎn)生。但UFH 存在一些局限性。首先，UFH 的半衰期為60-90min，呈非線性藥動(dòng)學(xué)，在臨床使用時(shí)的劑量不明確，需頻繁監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。其次，UFH 容易被血漿蛋白和后循環(huán)血小板第Ⅳ因子抵抗，如果加大UFH 的劑量來克服局部的抵抗，可能會(huì)導(dǎo)致額外的出血風(fēng)險(xiǎn)。

因此，非線性的藥動(dòng)學(xué)和非特定血漿蛋白對(duì)UFH 的約束力，使UFH 的抗凝血反應(yīng)不可預(yù)測(cè)，且伴有一定的出血傾向。而且部分使用UFH 的病人會(huì)出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)血小板減少癥，其發(fā)生率為1％～5％，死亡率高達(dá)50％。

新型的人工合成的可逆性直接凝血酶抑制劑比伐盧定，通過與血循環(huán)或血栓凝血酶催化位點(diǎn)和陰離子結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合，直接地抑制凝血酶的活性，從而產(chǎn)生抗凝作用。與UFH 不同，比伐盧定不需要血漿蛋白的結(jié)合，不需要抗凝血酶Ⅲ的激活，并且沒有已知的天然抑制劑如血小板第Ⅳ因子的抵抗。

其抗凝作用短暫，呈線性藥動(dòng)學(xué)，開始0.75mg/kg靜脈推注，再以1.75mg/kg/h維持輸液后，大約于輸液停止后1h返回到基線，抗凝效果可以預(yù)測(cè)，無需經(jīng)常調(diào)整劑量。而且比伐盧定的抗凝作用為劑量依賴，如標(biāo)記的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間和凝血時(shí)間，隨著劑量的增加成線性增長。另一個(gè)比伐盧定超越UFH 的主要的安全優(yōu)勢(shì)是比伐盧定沒有血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，許多研究已從不同方向證明比伐盧定在抗凝及安全性方面的顯著優(yōu)勢(shì)。

規(guī)格^[3]

無菌凍干粉針劑：每瓶 250mg。

用法用量^[3]

因血管栓塞≥ 70%而接受經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成型術(shù)(PTCA)的患者，在PTCA之前可以1.0mg/kg作為首次劑量。以后合并 2.5mg/(kg·h)靜滴4小時(shí)，必要時(shí)可按0.20mg/(kg·h)維持20小時(shí)。用 50%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液溶 解后滴注，但不得肌內(nèi)注射。

應(yīng)用^[1]

主要用于預(yù)防血管成型介入治療不穩(wěn)定性心絞痛前后的缺血性并發(fā)癥。臨床應(yīng)用如下：

1. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）　

至今，國外對(duì)比伐盧定的研究集中在急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的病人，經(jīng)過多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)，比伐盧定在ACS病人行PCI中的療效及安全性已得到了充分的評(píng)價(jià)。多國的指南均已將比伐盧定的證據(jù)級(jí)別提高至Ⅰ類推薦Ｂ類證據(jù)，而UFH 為I類推薦Ｃ類證據(jù)。

2. 溶栓　

雖然在PCI中，相對(duì)UFH 而言，比伐盧定已經(jīng)成為一個(gè)更安全的抗凝劑，但是它在接受溶栓治療的STEMI病人中的使用尚未確定。研究104例經(jīng)過溶栓治療的STEMI病人，并在6h內(nèi)接受PCI。UFH 組在醫(yī)院里死亡、缺血事件和心肌梗死溶栓的大出血發(fā)生更頻繁。比伐盧定組凈不良臨床事件發(fā)生率更低。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與其他大型研究相同，行PCI的STEMI病人，接受溶栓治療后，選擇比伐盧定可減少缺血性和出血事件的發(fā)生，且更加安全。

3. 頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）　

腦卒中是我國和美國第三導(dǎo)致死亡的原因，對(duì)于重度有癥狀或無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄病人來說，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)是比內(nèi)科藥物治療更有效的方法。近年來，隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的飛速發(fā)展，CAS開始于臨床應(yīng)用并取得了良好效果，現(xiàn)已用于治療具有高風(fēng)險(xiǎn)CEA的病人

4. 球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（BAV）　

BAV用于主動(dòng)脈瓣狹窄的治療，易引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、出血并發(fā)癥。兩個(gè)大型的臨床試驗(yàn)中心對(duì)BAV中比伐盧定與UFH 的臨床療效進(jìn)行了研究，在427例接受擇期或緊急BAV病人中，223例接受比伐盧，204例接受UFH。與UFH組相比，使用比伐盧定的病人嚴(yán)重出血發(fā)生率更低（4.9％），凈不良臨床事件（嚴(yán)重出血、主要不良心血管事件）降低。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄行BAV，選用比伐盧定可減少嚴(yán)重出血，結(jié)果表明對(duì)接受BAV 的病人，比伐盧定可能存在潛在的優(yōu)勢(shì)。

5. HIT

HIT是由肝素類藥物引起的一種以血小板減少為特征的并發(fā)癥。由于部分病人體內(nèi)可以出現(xiàn)一種特異性抗體IgG，當(dāng)肝素進(jìn)入體內(nèi)，與肝素－血小板第Ⅳ因子結(jié)合形成復(fù)合體，此復(fù)合體再結(jié)合特異性的IgG形成了HIT抗體，HIT抗體通過IgG與血小板相結(jié)合，從而造成了血小板聚集，血小板減少以及血栓形成，導(dǎo)致嚴(yán)重的促凝血狀態(tài)，容易引起高風(fēng)險(xiǎn)的血栓栓塞性事件。

不引起HIT的抗凝劑，如阿加曲班、來匹盧定均已被美國FDA批準(zhǔn)用于發(fā)生HIT 或者存在HIT 危險(xiǎn)的病人進(jìn)行PCI干預(yù)，美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)／美國心臟協(xié)會(huì)／美國心血管造影和介入聯(lián)合會(huì)發(fā)布《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》，建議HIT的病人應(yīng)用比伐盧定或阿加曲班替代UFH。

6. 體外膜肺氧合（ECMO）

ECMO 通常用于藥物難治性的急性心力衰竭，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，ECMO的并發(fā)癥顯著降低，生存率明顯提高，但在ECMO治療期間，出血或栓塞等凝血系統(tǒng)相關(guān)性并發(fā)癥仍然是影響致病率及死亡率的主要因素之一。在ECMO輔助期間，血液與管路的異物表面持續(xù)接觸，整個(gè)凝血系統(tǒng)向促凝方向傾斜，將血液肝素化可防止血液凝集。一項(xiàng)比伐盧定與肝素作為抗凝劑在ECMO的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，兩組間出血、血栓塞、ECMO 支持持續(xù)時(shí)間、病死率和部分活化凝血活酶時(shí)間＞80S的次數(shù)無顯著差異。

藥理作用 ^[3]

本品為凝血酶直接的、特異的、可逆性的抑制劑。它的抗凝成分是一種水蛭素衍生的20肽化合物。無論是處于血液循環(huán)中的凝血酶，還是與血栓結(jié)合的凝血酶，比伐盧定都可與其位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合，從而直接抑制凝血酶的活性。

不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)^[3]

1. 要警惕出血的發(fā)生，對(duì)血壓和血容量突然下降時(shí)要立即停止靜脈滴注。

2. 背痛、頭痛、低血壓可以見到，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停藥。腎功能不全者要減量。

3. 藥物過敏，大出血活動(dòng)期應(yīng)禁用。產(chǎn)婦、嬰幼兒、哺乳期婦女應(yīng)權(quán)衡利弊、慎用本品。

4. 本品與血漿蛋白及血紅細(xì)胞不結(jié)合。在與肝素、華法令或溶栓藥物合用時(shí)，會(huì)增加患者出血之可能。一旦過量應(yīng)停藥，本品可由血液透析清除。

制備^[4]

1）樹脂載樣：2-氯三苯甲基氯樹脂(Chemimpex，載樣量0.5 mmol/g，2 g) 在40 mL 無水CH2Cl2 中浸泡30 min，除去溶劑，然后加入首個(gè)氨基酸Fmoc-亮氨酸0.7068 g( 樹脂載樣量的2 倍)、DIPEA 0.517 g(4 倍)、二氯甲烷(40 mL)的溶液，緩慢攪拌1 h，再加入2 mL 甲醇繼續(xù)攪拌15 min。除去溶劑，樹脂經(jīng)二氯甲烷洗滌(20 mL × 3 次)。取20% 哌啶-DMF 溶液40 mL 加入至⑴所得樹脂中，緩慢攪拌15 min 以除去Fmoc 保護(hù)基， 然后經(jīng)DMF(20 mL×3 次) 洗滌。

2）片段1 偶聯(lián)：將Fmoc-N-三苯甲基-L-天冬酰胺3.5802 g、HATU 2.2815 g、DIPEA1.986 mL、DMF(30 mL)混合后形成的溶液加入上述樹脂中，緩慢攪拌，然后用DMF(30 mL×3 次)洗滌，取20%哌啶-DMF 溶液40 mL 加入⑴所得樹脂中，緩慢攪拌15 min 以除去Fmoc 保護(hù)基，然后用經(jīng)DMF(30 mL×3 次)洗滌。

然后順序接入Fmoc-甘氨酸1.7838 g、Fmoc-甘氨酸1.7838 g、Fmoc- 甘氨酸1.7838 g、Fmoc- 甘氨酸1.7838 g、Fmoc- 脯氨酸2.0244 g、Fmoc-2,2,4,6,7-五甲基二氫苯并呋喃-5- 磺酰-L- 精氨酸3.8928 g、Fmoc-脯氨酸2.0244 g、Boc-D-苯丙氨酸1.5378 g，得到片段1 樹脂。

3）氨基酸偶聯(lián)時(shí)間通過HPLC 檢測(cè)，首先繪制每一個(gè)氨基酸的標(biāo)準(zhǔn)曲線，然后根據(jù)檢測(cè)反應(yīng)液中未反應(yīng)完的殘留氨基酸濃度，帶入標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算得到反應(yīng)是否完全，然后確定反應(yīng)時(shí)間，按氨基酸順序的偶聯(lián)反應(yīng)時(shí)間如下：①Fmoc-N-三苯甲基-L-天冬酰胺1.5 h；②連續(xù)3 次Fmoc-甘氨酸分別反應(yīng)時(shí)間0.75 h；③再Fmoc-甘氨酸反應(yīng)時(shí)間1.0 h；④Fmoc-脯氨酸1.5 h；⑤ Fmoc-2,2,4,6,7- 五甲基二氫苯并呋喃-5-磺酰-L-精氨酸2.0 h；⑥Fmoc-脯氨酸1.5 h；⑦Boc-D-苯丙氨酸1.5 h。載有片段1 多肽的樹脂浸泡于二氯甲烷-三氟乙醇-冰乙酸溶液(8∶1∶1，v/v/v)50 mL中緩慢攪拌1 h 混合物抽濾，濾液用水泵30℃水浴減壓濃縮，得到側(cè)鏈保護(hù)的粗品肽(片段1)。

4）片段2 偶聯(lián)：按照2.2的方法，依次接入Fmoc-氧叔丁基-酪氨酸1.838 g、Fmoc-氧叔丁基-谷氨酸1.702 g、Fmoc-氧叔丁基-谷氨酸1.702 g、Fmoc-脯氨酸1.3496 g、Fmoc-異亮氨酸1.4136 g、Fmoc-氧叔丁基-谷氨酸1.702 g、Fmoc-氧叔丁基-谷氨酸1.702 g、Fmoc-苯丙氨酸1.5496 g、Fmoc-氧叔丁基-天冬氨酸1.646 g。按氨基酸順序的偶聯(lián)反應(yīng)時(shí)間如下：① Fmoc- 氧叔丁基-酪氨酸1.0 h；② Fmoc- 氧叔丁基- 谷氨酸1.5 h ；③ Fmoc- 氧叔丁基- 谷氨酸1.0 h ；④ Fmoc- 脯氨酸1.5 h；⑤ Fmoc- 異亮氨酸1.5 h；⑥ 再兩次Fmoc-氧叔丁基-谷氨酸反應(yīng)時(shí)間都是1.0 h；⑦Fmoc-苯丙氨酸1.5 h；⑧Fmoc-氧叔丁基-天冬氨酸1.5 h。

5）比伐盧定合成：片段1 溶于50 mL 無水DMF 中，再加入DIC 0.47 mg、HOBT 0.405 g、干燥的片段2 樹脂，緩慢攪拌12 h，過濾，樹脂經(jīng)過DMF(20 mL×3 次)洗滌，加入切割液三氟乙酸-三異丙基硅-水(95∶2.5∶2.5，v/v/v)40 mL中室溫?cái)嚢? h，過濾，濾液經(jīng)40 ℃減壓濃縮得到粗品，加入60 mL冷乙醚白色懸浮物，離心后固體減壓干燥得到比伐盧定粗品，經(jīng)過反相制備色譜制備純化，其純化方法：以十八烷基鍵合硅膠為固定相(YMC 公司的Triart Prep C18-S)，色譜柱規(guī)格為250 mm×30 mm，粒徑10 μm，?？障?2 nm。流動(dòng)相A：0.1%三氟乙酸水溶液，流動(dòng)相B：0.1% 三氟乙酸乙腈溶液，檢測(cè)波長210 nm。

主要參考資料

[1] 馮俠俠, 朱蓓德, 許向東, 等. 抗凝藥比伐盧定臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究, 2015, 1: 001.

[2] 王現(xiàn)濤, 蘇強(qiáng), 李浪. 比伐盧定在心血管介入治療中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2014, 16(6): 655-657.

[3] 最新全科醫(yī)師用藥手冊(cè)

[4] 固相合成比伐盧定的新方法