背景及概述^[1][2]

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性進行性、以關(guān)節(jié)滑膜炎及對稱性、破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕卣鞯淖陨砻庖咝约膊?。RA發(fā)病機制及治療措施的研究一直處于不斷發(fā)展中，許多研究試圖從細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、細胞因子等不同途徑尋找治療契機，并取得一定進展。

例如甲氨蝶呤(MTX)自1980年臨床應(yīng)用以來，在RA治療中取得了很好效果；首個以腫瘤壞死因子(TNF)為靶標的生物制劑(TNF抑制劑，主要干擾T細胞、B細胞等免疫細胞受體及炎性細胞因子產(chǎn)生)于2000年用于RA治療，則為新的里程碑。由于越來越多RA患者對MTX治療不敏感，MTX聯(lián)合生物制劑方案為臨床治療提供了新思路。

目前用于RA治療的生物制劑以TNF抑制劑為主，這些藥物在聯(lián)合MTX應(yīng)用或單獨應(yīng)用時均已取得不錯的療效。但仍有部分患者對這類藥物無應(yīng)答，或因發(fā)生不良反應(yīng)而不能應(yīng)用。

托法替尼(tofacitinib) 是輝瑞公司開發(fā)的一種JAK 抑制劑，可有效抑制JAK1 和JAK3 的活性，阻斷多種炎性細胞因子的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。既有研究表明托法替尼對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、銀屑病等多種炎癥相關(guān)疾病有良好的治療效應(yīng)。

托法替尼作為一個新型口服小分子JAK 激酶抑制劑，多項臨床試驗結(jié)果顯示它能改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀和體征，減緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷，改善機體功能，有望成為一個臨床給藥比阿達木單抗等生物制劑更為便利的新型DMARD 藥物。此外，托法替尼的成功將不僅為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者提供一個新的治療選擇，也將促進我們對JAK 家族在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病進程和作用機制中的理解，促進相關(guān)藥物的進一步研發(fā)。

臨床應(yīng)用^[1]

在托法替尼治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的多中心、雙盲隨機對照試驗中，384 例對DMARD 響應(yīng)不足的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，隨機給予安慰劑和托法替尼1，3，5，10 和15 mg(po，bid) 或阿達木單抗40 mg(皮下注射，每2 周1 次) 治療。主要評價終點為第3 個月患者美國風(fēng)濕病協(xié)會(American College of Rheumatology，ACR) 標準類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改善20% 的百分比(ACR20)。

結(jié)果顯示，第12 周托法替尼3 mg 及以上劑量組ACR20 響應(yīng)率顯著增高(3，5，10，15 mg 劑量組分別為為39.2%，59.2%，70.5% 和71. 9%) ，而安慰劑組和阿達木單抗對照組的響應(yīng)率則分別為22.0% 和35.9%。至第24 周，5，10 和15 mg 組ACR20 響應(yīng)率和次要終點包括ACR50，ACR70 和疾病活動得分(disease activity score，DAS) 28-4 均明顯高于對照組。其中托法替尼10 和15 mg 劑量組ACR50 和ACR70 響應(yīng)率最高。

在一項為期6 個月的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床試驗中，611 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者以4∶ 4∶ 1∶ 1隨機分配至如下4 個治療組： 托法替尼5 mg，bid，用6 個月；托法替尼10 mg，bid，用6 個月；安慰劑3 個月+ 托法替尼5 mg，bid，用3 個月；安慰劑3 個月+ 托法替尼10 mg，bid，用3 個月。

療效評價的主要終點指標為第3 個月時ACR20 的比例，衡量生理功能改善的健康評估問卷-殘疾指數(shù)(health assessment questionnaire-disability index，HAQ-DI) 與DAS［。實驗結(jié)果顯示，3個月后托法替尼5 和10 mg 劑量組達到ACR20 的患者分別為59.8%和65.7%，安慰劑組為26.7%。HAQ-DI 基線分數(shù)為1.5，治療劑量5 和10 mg 的患者分別下降0.50 和0.57，安慰劑組降低0.19。此外，還研究了ACR50 /70 的反應(yīng)率及DAS28 的改變。ACR20 /50 /70，HAQ-DI 和DAS28 測量值均顯示出劑量-效應(yīng)關(guān)系。

在另一項為期12 個月的多中心Ⅲ期臨床試驗中，717 例接受甲氨蝶呤作為基礎(chǔ)治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機接受托法替尼(5 或10 mg，bid) 、阿達木單抗(40 mg，皮下注射，每2 周1 次) 或安慰劑治療。結(jié)果顯示，6 個月后，托法替尼5 和10 mg組、阿達木單抗40 mg 治療組ACR20 反應(yīng)率分別為51.5%，52.6% 和47.2%，明顯高于安慰劑對照組(28.3%，P ＜ 0.001) ，各治療組DAS28-4 評分小于2.6 的患者比例明顯也高于安慰劑對照組；在第3個月時托法替尼5 和10 mg 組、阿達木單抗40 mg治療組HQA-DI 評分分別比基線水平降低0.55，0. 61 和0.49，明顯優(yōu)于安慰劑對照組。

試驗結(jié)果同時顯示上述反應(yīng)至治療結(jié)束(12 個月) 時一直保持穩(wěn)定。在一項為期6 個月的雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床試驗中，腫瘤壞死因子抑制劑(TNFi) 反應(yīng)不足的中度至重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成年患者399 例，隨機以2∶ 2∶ 1∶ 1比例分為4 組治療： 托法替尼5 mg(n = 133) ，10 mg(n =134) ，bid 及安慰劑。3 個月后安慰劑組以1∶ 1比例分別給予托法替尼5 mg(n = 66) ，10 mg(n = 66) ，均與甲氨蝶呤聯(lián)合用藥。

結(jié)果顯示第3 個月時，ACR20 響應(yīng)率分別為41.7%，48.1% 和24.4%；各組與基線相比HAQ-DI 改進分別為-0.43，-0.46和-0.18；DAS28 小于2.6 的比例分別為6.7%，8. 8%和1.7%。

藥理作用 ^[1]

體外實驗結(jié)果表明托法替尼可有效抑制JAK3(IC50 = 1.6 nmol/L ) ，對JAK1，JAK2 和Tyk2 也有一定抑制作用(IC50分別為3.2，4.1 和34.0 nmol/L ) ，但對其他酪氨酸激酶如周期依賴蛋白激酶和表皮生長因子受體的抑制作用很弱(IC50 ＞ 10 000 nmol/L) ，顯示托法替尼對JAKs 的抑制作用有較強選擇性。托法替尼有效抑制JAK 途徑相關(guān)IL-2 引起的人T 細胞和混合淋巴細胞增殖(IC50分別為11和87 nmol/L)。

獼猴長期給藥(口服30 mg/kg，qd，共3 周)實驗結(jié)果顯示托法替尼呈劑量和時間依賴性抑制循環(huán)NK 細胞(減少約80%) 和CD +8 T 細胞(下降至43%)。獼猴血液加入不同濃度托法替尼37 ℃孵育5 min，隨后加入重組人IL-5(10 ng/mL ) 37 ℃孵育4 h，結(jié)果表明托法替尼可抑制IL-5 誘導(dǎo)的NK 細胞和CD +8 T 細胞中CD69表達［IC50分別為(48.0 ±8. 4) 和(16.2 ± 1.5) nmol/L］。在小鼠關(guān)節(jié)炎模型(尾靜脈注射II 型雞膠原蛋白與分支桿菌混合液)中，造模3 d 后通過背部皮下植入微型滲透泵，持續(xù)28 d 泵入托法替尼(劑量分別為0，1.5，5和15 mg/kg )。

結(jié)果表明托法替尼可有效抑制爪腫脹(基于臨床評價半數(shù)有效劑量ED50為1.5 mg/kg/d，爪體積與托法替尼關(guān)系顯示ED50約為0.65 mg/kg/d) ，可抑制炎癥反應(yīng)(基于組織學(xué)的炎癥評分) ，15 mg/kg劑量組血清IL-6 水平明顯降低。在大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎模型(尾靜脈注射分支桿菌礦物油懸液) 中，佐劑注射10 d后通過微型滲透泵泵入托法替尼(劑量分別為0，1. 5，5和15 mg/kg/d，持續(xù)2 周)。血漿中性粒細胞和細胞因子IL-17 和IL-6 隨疾病進展顯著增加。托法替尼15 mg·kg -1 劑量顯示對降低d 21 爪腫脹有良好療效。

藥代動力學(xué)^[1]

6 名健康男性志愿者單次口服14 C 標記的托法替尼50 mg，指定時間收集尿液、血液和糞便樣本。結(jié)果顯示，192 h 后放射性劑量回收為93.9%(尿液中為80.1%，糞便中約為13.8%)?？诜o藥1 h后托法替尼血漿濃度和總放射線達峰值(Tmax =1 h) ，t1 /2約為3.2 h，超過65% 為未變化的托法替尼。腎排泄和肝代謝都參與托法替尼清除。

34名健康志愿者雙盲隨機以2 ∶ 1 比例接受托法替尼15 mg(po，bid) 或安慰劑持續(xù)14 d(限制志愿者水和鈉的攝入)。在d 1 和d 15 對托法替尼進行穩(wěn)態(tài)藥物動力學(xué)和耐受性評估。結(jié)果顯示，托法替尼不影響腎小球濾過率、有效腎血漿流量和肌酐清除率，并且耐受性良好。在d 15 托法替尼藥動學(xué)參數(shù)AUC0～12為384 ng·h·mL -1，Cmax為103 ng·mL -1，Tmax為1.0 h，t1 /2為2.45 h。托法替尼應(yīng)避免與緩解病情抗風(fēng)濕藥物(DMARD) 和免疫抑制劑聯(lián)合用藥。

不良反應(yīng)^[1]

托法替尼相關(guān)的不良反應(yīng)主要有頭暈、頭痛、胃腸道反應(yīng)(惡心、腹瀉)、鼻咽炎、感染(尤其是呼吸道和泌尿道感染)，會導(dǎo)致中性粒細胞減少、低密度和高密度脂蛋白以及膽固醇水平升高等，其中腸胃失調(diào)和感染最常見。實驗室檢查最常見的不良反應(yīng)是肌酐和轉(zhuǎn)氨酶升高，血紅蛋白和中性粒細胞減少。

制備 ^[3]

以3-氨基-4-甲基吡啶(1) 和碳酸二甲酯(2) 為起始原料合成(4-甲基吡啶-3-基) 氨基甲酸甲酯(3)；3 經(jīng)銠炭催化氫化順式加氫得到順式-(4-甲基哌啶-3-基) 氨基甲酸甲酯(4)；4 與苯甲醛反應(yīng)形成亞胺，再經(jīng)三乙酰氧基硼氫化鈉還原得到順式-(1-芐基-4-甲基哌啶-3-基) 氨基甲酸甲酯(5)；5 由四氫鋰鋁還原，再和濃鹽酸成鹽即得到順式-1-芐基-3-甲氨基-4-甲基哌啶鹽酸鹽(6)；

6 經(jīng)L-二對甲苯甲酰酒石酸(L-DTTA) 拆分得到(3R，4R) -1-芐基-3-甲氨基-4-甲基哌啶-L-二對甲苯甲酰酒石酸鹽(7)；7 和2，4-二氯-7H-吡咯并［2，3-d］嘧啶(8) 發(fā)生親核取代反應(yīng)得到2-氯-4-{ (甲基) ［(3R，4R) -1-芐基-4-甲基哌啶-3-基］氨基} -7H-吡咯并［2，3-d］嘧啶(9)；9 由鈀-炭脫掉芐基和氯生成4-{ (甲基) ［(3R，4 R) -4-甲基哌啶-3-基］氨基} -7H-吡咯并［2，3-d］嘧啶N-甲基-N-［(3R，4R) -4-甲基哌啶-3-基］-7H-吡咯并［2，3-d］嘧啶-4-胺(10)；10 與氰乙酸乙酯(11) 發(fā)生親核反應(yīng)生成托法替尼，再與一水檸檬酸成鹽即得到托法替尼檸檬酸鹽(12)。

主要參考資料

[1] 新型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物托法替尼

[2] JAK抑制劑托法替尼治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究進展

[3] 托法替尼檸檬酸鹽(Tofacitinib)