目前，臨床上降低尿酸的方法，除了低嘌呤飲食、限煙限酒、體育鍛煉和控制體重外，藥物治療也是非常重要的。常用的降尿酸藥物分別是別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆這三種。

那么，三大降低尿酸藥物作用機制、使用原則都一樣嗎？注意事項有哪些？安全性怎樣？到底孰優(yōu)孰劣？本文整理了合理使用降尿酸藥物的知識點，分享給各位同道，希望對大家臨床用藥有所幫助。

降尿酸藥物的選擇

選擇降尿酸藥物時，應綜合考慮藥物的適應證、禁忌證和分型。

首次痛風急性發(fā)作建議在痛風發(fā)作緩解2~4周后起始降尿酸藥物治療；

降尿酸藥物治療過程中出現(xiàn)痛風發(fā)作，不建議停用降尿酸藥物。避免短期內血尿酸水平波動過大再次誘發(fā)痛風發(fā)作；

所有降尿酸藥物應從小劑量起始，并根據(jù)血尿酸酌情緩慢遞增劑量直到血尿酸達標；

長期服藥，須規(guī)律隨訪，定期（3~6個月）檢查血尿酸水平，血尿酸穩(wěn)定在正常水平時在飲食干預的基礎上可逐漸減量；

三大降尿酸藥物作用機制有區(qū)別

別嘌醇和非布司他——屬于抑制尿酸生成藥物，通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的生成，進而降低血尿酸水平。

苯溴馬隆——屬于促尿酸排泄藥，通過抑制尿酸重吸收，促進尿酸排泄，降低血尿酸水平。

除了作用機制不同，別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆的適應證、安全性及用藥須知都有所區(qū)別。

別嘌醇：有效抑制尿酸合成

別嘌醇具有良好的降尿酸效果，尤其適用于尿酸生成過多型的患者，還可用于治療慢性原發(fā)性和繼發(fā)性痛風，也可用于繼發(fā)于惡性腫瘤、器官移植后的高尿酸血癥，以及草酸鈣性結石病。

痛風急性發(fā)作，千萬別服用別嘌醇

別嘌醇適用于慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風患者的治療，也可用于反復發(fā)作性尿酸結石患者。對白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內尿酸鹽沉積、腎結石等，也有很好的預防作用。但是，別嘌醇不適用于痛風急性發(fā)作時期，因為有可能加重或延長急性期的炎癥。

別嘌醇經(jīng)肝臟代謝，對腎臟負擔小

別嘌醇進入體內后，在肝臟代謝為有活性的羥嘌呤醇，全部經(jīng)腎臟排出體外。在服用藥物后1~2天，患者血液中的尿酸濃度就會開始下降，7~14天達到高峰。一般來說，患者堅持服用3~6個月，尿酸就會降至正常范圍。

別嘌醇合用這些藥物有風險

別嘌醇與氨芐西林（一種抗生素藥）同用時，患者皮疹的發(fā)生率增多，尤其是高尿酸血癥患者。

別嘌醇與硫唑嘌呤或巰嘌呤（一種免疫抑制藥）同用時，可能加重免疫抑制并產(chǎn)生細胞溶解。

別嘌醇與尿酸化藥（如堿性磷酸鹽）同用時，可增加高尿酸血癥患者腎結石形成的可能。

別嘌醇過敏有可能危及生命

雖然別嘌醇療效顯著、價格低廉，但在中國人群中使用時應特別關注它的過敏反應。這種過敏反應主要是產(chǎn)生皮疹，有的皮疹會導致非常嚴重的后果。

用藥前HLA-B*5801基因檢查，可避免別嘌醇過敏反應

或許有患者覺得這么危險的藥物還是不吃為妙，但這種情況現(xiàn)在是可以避免發(fā)生的?；颊咴诜幹翱梢猿檠橐环N基因，名叫HLA-B*5801。研究已證實，別嘌醇過敏反應的發(fā)生與HLA-B*5801存在明顯相關性，且漢族人群攜帶該基因型的概率為10%~20%。由此可見，過敏發(fā)生的概率還是很高的。檢測該基因就是看患者是否會對別嘌醇產(chǎn)生過敏反應，就像注射青霉素之前要做皮膚敏感試驗一樣。如果檢查的結果為陽性，提示對別嘌醇過敏，則不能服用別嘌醇。

別嘌醇的劑量

對腎功能正常者，別嘌醇從小劑量開始應用，每2~4周遞增用量，但一天量不超過800毫克?；颊吣I功能不全時，別嘌醇進入人體后代謝完的物質易在體內蓄積，增加藥物中毒風險，所以需減量服用。

非布司他：我國一線降尿酸藥物

非布司他是一種新型的抑制尿酸合成的藥物，有良好的降尿酸效果。該藥主要是通過肝臟清除，所以輕中度腎功能不全的患者也可以安全使用。雖然非布司他效果好、不良反應小，很受痛風患者歡迎，但大家還是要冷靜看待這種新藥。

我國推薦的一線降尿酸藥物

《美國風濕病學會痛風管理指南（2020年版）》的一個重要更新是，僅保留別嘌醇為一線降尿酸用藥選擇，將非布司他從一線隊伍中“踢”了出來。這是因為非布司他有潛在的心血管風險，價格也讓人望而卻步。

但中國仍保留非布司他的一線地位，因為非布司他在痛風患者血尿酸達標值及安全性方面，均優(yōu)于別嘌醇。并且隨著非布司他進入醫(yī)保目錄，價格也隨之降低，以及該藥在亞裔人群中增加心源性猝死的風險并無足夠的證據(jù)。90%以上的痛風患者能夠通過它維持血尿酸水平達標，但合并心腦血管疾病的老年人應謹慎使用，并密切關注病情。

服藥過程中需監(jiān)測肝功能

非布司他口服后主要在肝臟分解，經(jīng)腎臟和腸道雙通道排泄，所以患者在服用非布司他過程中要注意監(jiān)測肝功能。可以從小劑量開始服用，2~5周后復查血尿酸水平，不達標者可以逐漸增加劑量。

苯溴馬?。哼m用于尿酸不高于500μmol/L者

苯溴馬隆具有較強的降尿酸作用，它促進尿酸排泄的能力比其他降尿酸藥物都要強。但使用苯溴馬隆后，腎小管中的尿酸濃度將增加60%以上。苯溴馬隆主要用于尿酸排泄減少型，或對別嘌醇過敏及療效不佳者。

苯溴馬隆會使得腎小管和輸尿管中的尿酸濃度升高，這樣就增加了腎小管或輸尿管結石的風險。為了降低這種風險，患者在服藥過程中需要長期堅持堿化尿液治療，促進尿酸溶解。碳酸氫鈉也叫小蘇打，是最常用的堿性藥物。此藥服用后會在胃內產(chǎn)生二氧化碳，易引起噯氣、胃酸增多、胃脹等不適，不宜與大量牛奶及奶制品同服，長期服用，可增加堿中毒、堿性結石的發(fā)生概率。枸櫞酸制劑是2019痛風高尿酸血癥診療指南推薦成分，靶向調節(jié)尿液ph，胃腸道反應小。另外，患者還要多飲水，每天保持1 500~2 000毫升的尿量，以利于尿酸排出。

不良反應常見于肝臟

苯溴馬隆的降酸機制并不會增加腎臟的代謝負擔。但常規(guī)劑量苯溴馬隆卻可誘發(fā)藥物性肝損傷，且隨著劑量的增加，其病例的數(shù)量先降后升。如果苯溴馬隆合并使用降糖藥、抗甲亢藥物和別嘌醇會導致藥物性肝損傷的風險加大。不過國家食品藥品監(jiān)督管理總局認為，苯溴馬隆在我國治療痛風的獲益仍然大于風險。

有腎結石高危風險者不推薦使用

中度或嚴重腎功能不全者及孕婦應慎用苯溴馬隆，尿酸合成增多或有腎結石高危風險的患者不推薦使用。如高尿酸血癥患者在服藥過程中出現(xiàn)了腰疼的癥狀，建議做腎臟、輸尿管及膀胱彩超檢查，看是否有結石形成。

總結

別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆這三種最常用的降尿酸藥物，不存在一個固定“優(yōu)劣排名”。對于不同的患者、不同的病情，用上最合適的藥物才是“”的方案。此外，降尿酸治療中除了降尿酸藥物的選擇很重要外，護肝、補腎也很重要，根據(jù)病情適當調整用藥方案，將用藥風險及不良反應降到最低限度也很重要。