連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱，是采用每天進行24h或接近24h的一種連續(xù)血液凈化療法，替代受損腎臟功能?？鼓齽┑氖褂檬荂RRT的一個重要組成部分，也是影響療效的一個重要因素，只有進行合理的使用抗凝劑才能保障CRRT的順利實施，提高治療的效果。抗凝的目的是盡量減輕濾器膜和血路對凝血系統(tǒng)的激活，長時間維持濾器和血路有效性；盡量減少全身出血的發(fā)生率，抗凝作用局限在體外循環(huán)。

作為抗凝劑，普通肝素（unfractionated heparin，UFH）已得到廣泛的應用。但UFH的局限性在于：抗凝效果存在高度的個體差異性，不能有效地與血凝塊中的凝血酶結(jié)合，特別是可以出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少（heparin-induced thrombocytopenia， HIT），后者可出現(xiàn)血栓栓塞，致UFH應用的安全性降低。低分子肝素誘導HIT的發(fā)生率相對UFH較低，但仍有一定發(fā)生率，且低分子肝素主要通過腎臟代謝，對于腎功能衰竭的患者下機后殘留半衰期延長，從而可能增加出血風險。因此對于曾診斷過HIT或合并明顯出血性疾病的患者，肝素或低分子肝素是相對禁忌的。阿加曲班具有高選擇性，它只抑制凝血酶及其相關的凝血過程，對相關的絲氨酸蛋白酶（胰蛋白酶，凝血因子 X，血漿酶和激肽釋放酶）幾乎沒有影響，而且半衰期短，血漿清除迅速，適合于有明顯出血傾向的患者。

阿加曲班的藥理作用

阿加曲班是一種合成的單價小分子直接凝血酶抑制劑，可選擇性地與凝血酶的催化位點進行可逆性地結(jié)合，從而發(fā)揮競爭性的抑制作用，抑制凝血酶催化或介導的反應并且激活天然的抗凝劑——PC，從而發(fā)揮其藥理學作用。與肝素和其他直接凝血酶抑制劑不同的是阿加曲班可抑制血凝塊中的凝血酶。

阿加曲班與HIT

肝素-血小板因子4（PF4）抗體與HIT發(fā)生相關。肝素-PF4抗體與肝素-PF4形成的復合物可激活血小板，導致血小板破壞和促進血栓形成微粒的釋放，后者促進凝血酶的產(chǎn)生并導致高凝狀態(tài)。阿加曲班不會誘導產(chǎn)生肝素-PF4抗體，也不會與其發(fā)生反應。以前認為有HIT病史但不能檢測到肝素-PF4抗體的患者再次使用肝素時其HIT發(fā)生率較低。然而，即使檢測該抗體的ELISA方法具有高度的敏感性，雖然為陰性結(jié)果，其抗體滴度可能是接近于而沒超過廠家所設定的陽性結(jié)果的界定值，臨床上發(fā)現(xiàn)抗體滴度僅為界定值33%檢測結(jié)果陰性的HIT疑似病例最終發(fā)展為HIT，阿加曲班治療HIT是有效而安全的，可替代肝素進行抗凝，基于此兩點，對于有HIT病史而沒有檢測出肝素-PF4抗體的患者，需要緊急抗凝時使用阿加曲班可能是比較明智的選擇。FDA已經(jīng)批準阿加曲班用于預防和治療HIT患者的血栓形成。

阿加曲班在CRRT中的應用

2012年版KDIGO AKI臨床指南推薦，對于罹患HIT患者，應停用所有肝素，推薦使用直接凝血酶抑制劑（如阿加曲班或Xa因子抑制劑（如達那肝素或磺達肝癸鈉），而不應使用其他抗凝措施（1A）；對于沒有嚴重肝功能衰竭的HIT患者，我們建議使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制劑（2C）。

阿加曲班的應用范圍

（1）明確的活動性出血性疾病及明顯的出血傾向的患者；

（2）APTT、PT、INR值明顯延長的患者；

（3）合并HIT的患者；

（4）先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者。