硝酸酯和硝普鈉是最重要的兩種外源性NO提供藥物，在危重癥搶救中應(yīng)用廣泛。
一氧化氮（NO）是最重要的血管擴張物之一，NO通過非內(nèi)皮細胞依賴途徑直接擴張血管平滑肌。然而，它們提供NO的部位和特點不盡相同，導(dǎo)致使用的臨床情境也大有差別。
1硝酸酯和硝普鈉作用機制
硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯三類，均為有機物。它們需在平滑肌細胞中經(jīng)過線粒體的乙醛脫氫酶及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的細胞色素P450酶等系統(tǒng)進行代謝后，才能釋放NO。雖然硝酸酯類藥物問世已有百余年，但其究竟通過哪些酶釋放NO至今仍未完全闡明。
硝普鈉化學(xué)名為亞硝基鐵氰化鈉二水合物，是一種無機鹽，入血后可直接降解為亞硝酸鹽，在血液中即可生成NO，無需進入平滑肌細胞代謝。
基于以上兩種不同的作用機制，兩種藥物的作用靶點出現(xiàn)了很大差異：
硝普鈉的作用靶點沒有選擇性，凡是存在血管平滑肌的地方——大動脈、小動脈、靜脈、毛細血管——均可對其進行擴張；
但是硝酸酯類藥物則存在較高的選擇性，只有在靜脈等乙醛脫氫酶含量豐富的平滑肌中才能釋放NO，在大動脈中作用較差，在冠狀動脈大血管中有一定作用，但在小動脈中則基本不釋放NO。
從藥物的代謝特點來看，硝酸酯類的不同劑型起效時間和持續(xù)時間有所不同：
單硝酸酯起效時間長，基本已不作為靜脈藥物使用；
硝酸甘油和硝酸異山梨酯均可以短時間內(nèi)快速起效，靜脈制劑廣泛使用。硝酸甘油半衰期更短，使用時更好控制。
硝普鈉僅有靜脈劑型有效， 同樣即刻起效，停藥后藥效持續(xù)時間不超過10分鐘，同樣也可進行良好的可操控性。
2不同臨床情境下硝酸酯和硝普鈉的使用
根據(jù)硝酸酯和硝普鈉釋放NO機制的不同，其適用的臨床情境也有較大差別。
急性左心衰時，需根據(jù)血壓情況進行分類：血壓較高的高阻型心衰，應(yīng)以降低后負(fù)荷為主，首選可以擴張動脈的硝普鈉；血壓較低的高容量型心衰，以降低前負(fù)荷為主，首選硝酸酯類，擴張靜脈的同時不影響外周灌注，當(dāng)然也可以硝普鈉聯(lián)合強心藥物使用。
高血壓急癥時，以擴張動脈為主，應(yīng)使用硝普鈉。硝酸酯類擴張動脈能力差，降壓效果較差。
急性冠脈綜合征發(fā)作時，理論上硝酸酯類和硝普鈉均可以降低前負(fù)荷，減少心臟做功。但是硝普鈉會導(dǎo)致冠脈阻力動脈擴張，引起冠脈竊血，加重心絞痛；而硝酸酯類擴張小動脈的能力很差，因此冠脈竊血的發(fā)生率更低，應(yīng)首選硝酸酯。
3硝酸酯和硝普鈉使用注意事項
? 輸送管路
硝普鈉見光即分解，應(yīng)嚴(yán)格避光。硝酸甘油雖不比硝普鈉脆弱，但見光同樣不穩(wěn)定，也應(yīng)避光輸注，同時塑料管路會導(dǎo)致硝酸甘油大量吸附，應(yīng)盡量使用玻璃容器。硝酸異山梨酯較穩(wěn)定，無需避光。
? 長期使用
硝酸酯類連續(xù)使用24小時后即會發(fā)生耐藥，在其代謝機制明確之前，耐藥機制同樣不明確。各種硝酸酯會發(fā)生交叉耐藥，因此，需要長期使用時，每天需留出8-12小時無藥期。
硝普鈉不會產(chǎn)生耐藥，但是硝普鈉在釋放亞硝酸鹽時也會產(chǎn)生氰化物，長期使用可引起藥物蓄積中毒，因此連續(xù)應(yīng)用不應(yīng)超過72小時。
? 右室心梗、右心衰
右室心梗會導(dǎo)致右心功能衰竭和有效血容量不足，導(dǎo)致低血壓。硝酸酯和硝普鈉對小靜脈的擴張會進一步減少回心血量，加重低血壓，應(yīng)避免使用。
? 肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病、心包填塞
血容量減低會加重梗阻，應(yīng)禁用硝酸酯和硝普鈉；限制性心肌病和心包填塞患者有效血容量低，也應(yīng)避免上述兩種藥物使用。
總體來看，硝酸酯和硝普鈉有適用于不同的臨床情境。由于硝酸酯使用簡單，毒副作用小，應(yīng)用遠較硝普鈉廣泛。但是，硝普鈉作為一個經(jīng)典的迅速減輕前后負(fù)荷的藥物，也不應(yīng)被遺忘。
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