背景及概述[1][2]
自青霉素的首次應(yīng)用以來，感染性疾病的治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。然而隨著抗菌藥物的不斷問世及在臨床上的廣泛應(yīng)用，病原菌對(duì)常用的抗菌藥物如β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類等藥物的耐藥性也在不斷發(fā)生變化并日趨嚴(yán)重。如腸球菌、結(jié)核分支桿菌、銅綠假單胞菌等對(duì)臨床上使用的100多種抗生素具有耐藥性，已成為目前威脅人類生命的重要細(xì)菌殺手。
特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)等病原體感染的治療已成為全球性的難題之一。耐藥菌株的大量出現(xiàn)和傳播給臨床感染性疾病的治療帶來了很大困難，人類面臨對(duì)耐藥菌的不懈斗爭(zhēng)迫在眉睫。因此開發(fā)和研制新的抗菌藥物已成為全球的熱點(diǎn)之一。
替考拉寧(Teicoplanin)是繼萬古霉素后開發(fā)的另一種抗耐藥菌糖肽類抗生素，主要對(duì)革蘭氏陽性需氧菌和厭氧菌具有較強(qiáng)的抗菌活性，特別對(duì)MRSA引起的感染有很好的療效，是目前臨床上為數(shù)不多的仍具有對(duì)多重耐藥性金黃色葡萄球菌和腸球菌有活性的藥物之一。
與當(dāng)前國(guó)際上公認(rèn)的抗耐藥菌抗生素萬古霉素相比，替考拉寧具有與之相似的抗菌活性，相同的作用機(jī)理，相近或更優(yōu)的臨床療效，但毒性更低，特別是更低的腎毒性，不會(huì)發(fā)生使用萬古霉素后引發(fā)的“紅人綜合癥”。它具有比萬古霉素更方便、快捷的給藥途徑，可以通過靜注或肌注給藥，因此更利于門診治療和被患者接受。
此外，替考拉寧體內(nèi)抗菌活性高，半衰期長(zhǎng)，具有較持久的抗生素后效應(yīng)，臨床有效率達(dá)80％- 90％。用大劑量(400mg/d)治療MRSA敗血癥的治愈率可達(dá)92％～100％。同時(shí)它與β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和碳青霉烯類抗生素聯(lián)用對(duì)絕大多數(shù)革蘭氏陽性菌有協(xié)同殺菌作用。因此，對(duì)替考拉寧的研究與開發(fā)具有重要的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和應(yīng)用前景。
結(jié)構(gòu)[1]
替考拉寧是由Teicoplanin A2(T-A2)五種結(jié)構(gòu)相似的糖肽類化合物(T-A2-1～T-A2-5)和去?；咸前稵eicoplanin A3(T-A3)組成的混合物。因T- A2五個(gè)組分的混合物成分占產(chǎn)品的90％～95％，替考拉寧又以T- A2命名，其分子結(jié)構(gòu)類似于萬古霉素：
由T -A2的結(jié)構(gòu)可見，它含有一個(gè)二氯三苯基醚結(jié)構(gòu)單元、三個(gè)糖基、多個(gè)氨基酸。在它結(jié)構(gòu)中有一個(gè)羧基和一個(gè)氨基，系兩性化合物，其等電點(diǎn)為5.1。經(jīng)結(jié)構(gòu)比較得知，替考拉寧與其他糖肽類抗生素的主要差別在于它同時(shí)具有D-甘露糖和D-葡糖胺兩種糖。
由于替考拉寧是兩性化合物且結(jié)構(gòu)中含有多個(gè)羥基，故易溶于水。另外，它易溶于二甲基甲酰胺、二甲基亞砜、丙二醇、可溶于甲醇，乙醇等有機(jī)溶劑，不溶于無機(jī)酸和非極性溶劑。
適應(yīng)癥[3]
臨床主要用于耐青霉素、頭孢菌素的革蘭陽性菌感染，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎、敗血癥及呼吸道、泌尿道、皮膚感染等。
規(guī)格[3]
他格適粉針劑：200 mg/瓶。
用法用量[3]
成人每日1次，每次400 mg靜脈注射或肌內(nèi)注射，首日2次給藥；亦可加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液中不短于30 min靜脈滴注；量 800mg/d。2個(gè)月以上兒童每次10 mg/kg，前3d劑量每日2次靜脈注射，隨后6～10 mg/kg，每日1次靜脈注射或肌內(nèi)注射。
藥理作用[3]
本品系一種新型糖肽類抗生素，又稱壁霉素，抗菌譜與萬古霉素相似。對(duì)厭氧及需氧革蘭陽性菌如對(duì)甲氧西林敏感及耐藥的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、單核細(xì)胞增多性李斯特菌、細(xì)球菌、JK組棒狀桿菌和難辨梭狀芽胞桿菌及消化球菌均有較強(qiáng)的抗菌活性。對(duì)溶血葡萄球菌作用不及萬古霉素，對(duì)腸球菌作用優(yōu)于萬古霉素，聯(lián)用利福平可增加療效。不易透過血-腦脊液屏障。
不良反應(yīng)[4]
1. 局部反應(yīng)：紅斑、局部疼痛、血栓性靜脈炎。
2. 變態(tài)反應(yīng)：皮疹、瘙癢、發(fā)熱、支氣管痙攣、過敏反應(yīng)。
3. 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉。
4. 血液系統(tǒng)：嗜酸性粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少、中粒性細(xì)胞減少、血小板減少或增多。
5. 肝功能：血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)血清堿性磷酸酶增高。
6. 腎功能：血清肌酐短暫升高。
7. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、輕度聽力下降、耳鳴和前庭功能紊亂。
注意事項(xiàng)[5][6]
1. 本品不良反應(yīng)發(fā)生率約10%。皮疹等過敏性反應(yīng) 2.6%，注射部位疼痛1.7%，藥物熱0.8%，耳毒性0.3%，肝、腎功能異常分別為1.7%及0.6%。
2. 偶見惡心、嘔吐、眩暈、顫抖以及嗜酸粒細(xì)胞增多、粒細(xì)胞減少、血小板減少和支氣管痙攣等。
3. 本品禁用于對(duì)萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等糖肽類過敏者。
4. 腎功能不全者用藥時(shí)，必須根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。
5. 藥物配制：① 配制注射液時(shí)緩慢將全部注射用水注入小瓶中，用雙手輕輕滾動(dòng)小瓶直至藥粉完全溶解。注意避免產(chǎn)生泡沫，如果出現(xiàn)泡沫，可將溶液靜置15 min，待其消泡。配制好的溶液為pH值7.5的等滲液。② 配制好的溶液可直接注射，也可用下述溶劑稀釋：0.9%氯化鈉注射液、復(fù)方乳酸鈉溶液(林格-乳酸溶液、哈特曼溶液)和5%葡萄糖注射液。③ 配制好的藥液應(yīng)立即使用，不宜久置。必要時(shí)溶液可在4℃條件下保存24 h。
藥物相互作用[3]
使用本品期間同時(shí)或相繼使用可能有聽神經(jīng)毒性或腎毒性的其他藥物，如氨基糖苷類、多黏菌素、二性霉素B、環(huán)孢素、順鉑、呋塞米和依他尼酸，可導(dǎo)致毒性增加，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和聽力。
制備[1][7]
自替考拉寧開發(fā)以來，國(guó)內(nèi)外對(duì)其分離純化進(jìn)行了大量的研究，歸納起來主要有溶媒萃取法、吸附法、離子交換法和色譜法。
1. 溶劑萃取法
鑒于T-A2易溶于水、丙酮水溶液，在甲醇、乙醇等有機(jī)溶劑中能溶解的特性，可采用溶劑萃取法從發(fā)酵液中提取T-A2。采用非水溶性有機(jī)溶劑如氯化的C1-C4碳?xì)浠衔锘駽4-C6鏈烷醇萃取T-A2。
發(fā)酵液先過濾，濾液用l0％的鹽酸(加少量氯化鈉)調(diào)pH至3.5后用丁醇萃取，再經(jīng)高速離心、濃縮、冷卻沉淀得粗品。其菌絲先水洗，用10％的鹽酸調(diào)pH為3.5，再用丙酮水溶液(8：2)提取，蒸去丙酮，維持pI-I3.5不變。再經(jīng)丁醇萃取，離心、濃縮、冷卻沉淀出粗品。合并粗品，經(jīng)HPLC及微生物檢定法檢測(cè)純度為64.8％。
2. 吸附法
T-A2抑菌的作用原理是它與細(xì)胞壁粘肽合成的前體UDP-N-乙酰胞壁酰-L-丙氨酰-D-谷氨酰-L-賴氨酰-D-丙氨酰-D-丙氨酸(UDP-五肽)末端，D-Ala-D-Ala的游離羧基緊密結(jié)合，形成T-A2和N、N -二乙酰基-L-賴氨酰-丙氨酰-D-丙氨酸的復(fù)合物，干擾了細(xì)胞壁的正常合成，從而抑制了細(xì)菌的生長(zhǎng)。而且實(shí)驗(yàn)證明T-A2對(duì)以D-Ala-D-A1a為末端的肽有高度的親和性(Ka=1.5×106)。
根據(jù)這一作用機(jī)制，通過將二肽D-Ala-D-Ala或多肽X-D-Ala-D-Alaa(×為氨基酸殘基)連接于載體上制成有生物選擇性的親和介質(zhì)，能有效地進(jìn)行分離純化T-A2。其親和載體可采用瓊脂、葡聚糖、纖維素、聚苯乙烯或丙烯酸系共聚物等大分子物質(zhì)，通過交聯(lián)反應(yīng)，與D～Ala～D-Ala或X-D-Ala-D-Ala相連形成親和介質(zhì)。
也可將帶有“手臂”(如6一氨基己酸，N一羥基琥珀酰亞胺或脂肪酸鏈)的載體與上述肽段相連形成親和介質(zhì)，直接將發(fā)酵液裝入有此類親和介質(zhì)的層析柱實(shí)驗(yàn)表明此法能有效地分離純化糖肽類抗生素，尤其是T-A2及衍生物。
3. 離子交換法
從T-A2的化學(xué)結(jié)構(gòu)看：它有一個(gè)氨基和一個(gè)羧基，屬兩性化合物。因此可用離子交換樹脂提取。最早采用陽離子交換樹脂(IR120或Dowex50)作純化載體。后有專利報(bào)道，采用聚苯乙烯二乙烯苯磺酸鈉DOW [XFS-43278.002]強(qiáng)酸鈉鹽樹脂純化T-A2。將樹脂放入發(fā)酵液中，室溫下攪拌6h，水洗飽和后的樹脂，再把樹脂放入pill0.5的氫氧化鈉溶液中，維持pH不變，攪拌2h，濾除樹脂，再經(jīng)脫鹽、濃縮可制得T-A2成品。
4. 液相色譜法
液相色譜法是一種分離和鑒定化合物的有效方法。它能高效分離純化很復(fù)雜的混合物。利用反相高效液相色譜把由紙色譜和薄層色譜法得到的T-A2成功分離，得到T-A2-l～T-A2-5五個(gè)單一組分。
其過程如下：將溶劑萃取法或其它方法得到的T-A2溶解在0.2％ 甲酸銨一乙腈(9：1)中，用lmol/L NaOH調(diào)pH7.5，通入制備HPLC柱(硅烷化的硅膠柱)，用10％～20％乙腈和0.2％甲酸銨混合溶液線性梯度洗脫，分步收集，經(jīng)HPLC分析鑒定，合并其HPLC分布相似的溶液，減壓濃縮除去有機(jī)溶劑。
濃縮液再上制備HPLC，用50％乙腈洗脫，濃縮洗脫液后，加入丙酮一乙醚(1：1)可沉淀出T-A2-l和T-A'2。T～A2 、T-A2 -4和T-A2 可通過半制HPLC(Whatman Partisil ODS M一9)，用0.2％甲酸銨-乙腈(76：24)解吸，再經(jīng)脫鹽，沉淀可得單一組分。
主要參考資料
[1] 王增霞, 吳明, 蔣寧. 替考拉寧提煉工藝的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)外醫(yī)藥: 抗生素分冊(cè), 2004, 25(2): 87-91.
[2] 李艷, 劉曉陽. 替考拉寧的臨床應(yīng)用進(jìn)展及安全性評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2008, 28(12): 1015-1017.
[3] 常用新藥精匯手冊(cè)
[4] 新編臨床藥物學(xué)
[5] 臨床處方藥物手冊(cè)
[6] 護(hù)士安全用藥手冊(cè)
[7] 鄭波, 李家泰. 糖肽類抗生素替考拉寧的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志, 1999, 15(1): 63-67.