兩性霉素B是從鏈球菌的培養(yǎng)液中分離而得的一類多烯類抗真菌藥,為黃色或橙黃色粉末,幾乎無臭、無味,有引濕性,在日光下易被破壞失效(需避光輸注)兩性霉素b結(jié)構(gòu)中同時含有氨基和羧基,因此兼具酸性和堿性,其在中性和酸性介質(zhì)中可形成鹽,其水溶性增高但抗菌活性會下降,所以配制溶媒的PH應>4.2。
兩性霉素b通過與真菌細胞膜上的甾醇結(jié)合,損傷膜的通透性,導致真菌內(nèi)鉀離子、核苷酸、氨基酸等外漏,破壞正常代謝而起抗菌作用。除了支原體、缺少甾醇的細菌外,均可被兩性霉素b破壞。游離甾醇可與細胞膜上的甾醇競爭結(jié)合兩性霉素B,而使兩性霉素B作用減少。
為什么兩性霉素B可導致低鉀血癥,當出現(xiàn)低鉀血癥后應如何治療?
美國西北大學Feinberg 醫(yī)學院Lecturer高級感染病藥劑師對此進行闡述,現(xiàn)將主要內(nèi)容編譯如下。
傳統(tǒng)的兩性霉素B(AMB)是一種有用的抗真菌藥物,其應用已超過50年。即使不斷有新的抗真菌類藥物的問世,兩性霉素B因其有效性而繼續(xù)為臨床所使用。主要限制兩性霉素B治療的不良事件和該藥物的腎毒性相關。新的脂質(zhì)制劑(兩性霉素B脂質(zhì)體)雖可降低腎毒性,但仍不能消除該藥的腎毒性。其導致嚴重且潛在不可逆的腎小球濾過率(GFR)下降并不少見。
兩性霉素B導致的電解質(zhì)紊亂,常表現(xiàn)為中度至重度低鉀血癥,甚至更為常見。其所致的低鉀血癥常難以治療,罕見的情況下可導致橫紋肌溶解癥。低鉀血癥的發(fā)生與疾病的進展與潛在的治療相關。
兩性霉素B的作用機制是通過與真菌細胞膜上的麥角甾醇結(jié)合,改變真菌細胞壁的通透性而發(fā)揮作用。其優(yōu)先與真菌細胞壁發(fā)生結(jié)合,但其也可與哺乳動物細胞中的膽固醇相結(jié)合引起同樣的損傷。
兩性霉素B與腎小管集合管細胞的結(jié)合導致濾過裂孔增大,鉀排出增加,形成低血鉀。這種不良反應可發(fā)生在腎小球濾過率無大幅減少的患者中。
腎小球濾過率變化有多種發(fā)生機制。研究發(fā)現(xiàn),兩性霉素B可引起腎動脈狹窄,致腎灌注和腎小球濾過率下降。開始應用兩性霉素B之前已有低鈉血癥和低鉀血癥患者,更易發(fā)生腎小球濾過率下降,且幅度較大。
兩性霉素B給藥前的鈉負荷可以幫助減少上述的血管收縮,并確保鈉平衡。然而,兩性霉素B對腎小管集合管細胞的影響,給維持鈉鉀平衡的環(huán)境帶來了挑戰(zhàn)。
應用兩性霉素B之后,一旦患者出現(xiàn)低鉀血癥,維持血鉀濃度非常重要。臨床醫(yī)師需要密切監(jiān)測鉀水平,主動積極補鉀。在這些情況下,此時需要靜脈補鉀的情況并不少見(80mg-120mg mEq/day或更高)。如果不注意補鉀的話,可能會發(fā)生嚴重的臨床后果,如危及生命的心律失常或發(fā)生橫紋肌溶解癥。
目前已對一些預防措施進行了評估。近期的一項小樣本研究發(fā)現(xiàn),口服N-乙酰半胱氨酸對于預防兩性霉素B相關的電解質(zhì)改變無效。保鉀藥物,如阿米洛利和安體舒通,在某些情況下可能有助于減少鉀的需求量,但它們不能取代密切的監(jiān)測和積極的補充電解質(zhì)。
監(jiān)測應用兩性霉素B治療患者的血鎂水平也是非常關鍵的。低鎂血癥影響保持鉀平衡的能力。在遠端小管和集合管細胞中,Maxi-K通道負責鉀的分泌。鎂具有調(diào)節(jié)這種分泌的能力。低鎂可致鉀通過這些通道分泌過多,從而加劇了低鉀血癥。
雖然鈉負荷對于減少兩性霉素B所致的腎小球濾過率下降有益,但其不會影響低鉀血癥的發(fā)生。兩性霉素B這種可預測的和潛在的嚴重不良反應需要引起臨床醫(yī)師的關注。在應用兩性霉素B期間,因嚴重抑制了血鉀水平,可能會出現(xiàn)即使積極進行補鉀治療也難以糾正低鉀血癥,唯一的選擇是換用可能療效不如兩性霉素B的其他抗真菌藥物進行治療。