背景及概述[1-2]
吡非尼酮抗纖維化作用的研究進(jìn)展纖維化是機(jī)體不同臟器慢性疾病常見的病理改變之一，表現(xiàn)為異常的細(xì)胞外基質(zhì)沉積，導(dǎo)致正常組織結(jié)構(gòu)破壞。特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）是臨床上較為常見和具有代表性的一種慢性肺纖維化性疾病，以不斷進(jìn)展的肺纖維化為特征，病因不明，中位生存時(shí)間僅3~5年。吡非尼酮（pirfenidone，PFD）是一種新型口服小分子化合物，化學(xué)名稱是5-甲基-1-苯基-2-(1氫)-吡啶酮，具有抗纖維化、抗炎和抗氧化作用。在體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，PFD能夠抑制促纖維化和促炎細(xì)胞因子，包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）-β和腫瘤壞死因子（TNF）-α，發(fā)揮抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原沉積的作用。臨床試驗(yàn)表明，PFD具有廣譜抗肺、心、肝、腎纖維化作用。PFD可以減少IPF患者的肺功能下降、一定程度地延緩疾病進(jìn)展。2008年，PFD在日本被批準(zhǔn)用于IPF的治療，目前獲得多個(gè)國(guó)家和地區(qū)批準(zhǔn)用于治療IPF，包括歐洲、加拿大、印度、中國(guó)、阿根廷及美國(guó)等。
藥物代謝動(dòng)力學(xué)[1]
PFD口服吸收較為迅速，生物利用率高，分布廣。小鼠靜脈注射PFD，劑量為40mg•kg-1，藥物迅速分布于體液和組織中，以腎、肝、肺血流灌注豐富組織濃度更高。納入48名健康中國(guó)志愿者的試驗(yàn)表明，性別對(duì)PFD藥物代謝無(wú)明顯影響，無(wú)需因性別調(diào)整劑量。PFD分次口服后的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與單劑量口服后相似，支持1日3次poPFD用于治療特發(fā)性肺纖維化。單劑量poPFD后吸收迅速（tmax=0.33~1h），t1/2為2~2.5h。食物會(huì)影響PFD口服吸收，使吸收速率減慢（tmax分別(1.5±0.4)h和(0.7±0.2)h，P<0.001），其峰濃度同樣下降[Cmax分別為(9.2±2.9) mg•L-1和(13.0±1.8)mg•L-1，P<0.001]。不良反應(yīng)分析顯示PFD的胃腸道相關(guān)不良反應(yīng)與其Cmax有關(guān)，藥物與食物同服時(shí)吸收減慢且Cmax減小，提示該藥與食物同服可以減輕某些相關(guān)不良反應(yīng)。PFD在肝內(nèi)被細(xì)胞色素P450酶代謝（主要是CYP1A2），代謝的主要位置是吡啶酮的5位甲基，形成5-羥甲基吡啶酮和5-羧基代謝物（后者占95%），口服藥量的80%從尿中排出。
藥理作用[1]
1. 抗纖維化作用
PFD對(duì)肺、心、肝、腎均可以發(fā)揮抗纖維化作用。研究表明，TGF-β是纖維化形成和發(fā)展的關(guān)鍵細(xì)胞因子，可以誘導(dǎo)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)化，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)沉積，并且能夠誘導(dǎo)其他纖維化因子表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)，TGF-β、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）、血小板衍化生長(zhǎng)因子（PDGF）、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）在器官纖維化過(guò)程中均有不同程度的表達(dá)，促進(jìn)纖維化形成。體內(nèi)與體外實(shí)驗(yàn)中，PFD均能夠減少促纖維化細(xì)胞炎癥介質(zhì)，包括TGF-β、bFGF、PDGF、CTGF和MMPs的表達(dá)和活性。熱休克蛋白（heatshockprotein，HSP）47與膠原蛋白的合成和分泌有關(guān)，在體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)中，PFD也通過(guò)抑制肺成纖維細(xì)胞HSP47的表達(dá)，減少膠原合成，減輕纖維化。
1）在肺纖維模型中的抗纖維化作用：通過(guò)給博來(lái)霉素誘導(dǎo)的肺纖維化倉(cāng)鼠喂食含PFD的飼料，發(fā)現(xiàn)PFD能夠減少博來(lái)霉素導(dǎo)致的肺順應(yīng)性、肺總量、肺活量和深吸氣量的降低，顯著減少羥脯氨酸的生成。通過(guò)博來(lái)霉素誘導(dǎo)的肺纖維化倉(cāng)鼠模型，發(fā)現(xiàn)PFD能抑制脯氨酸羥化酶活性，減少羥脯氨酸的生成，下調(diào)博來(lái)霉素導(dǎo)致的Ⅰ型和Ⅲ型膠原基因的高表達(dá)，減少膠原合成。
2）在心臟纖維化模型中的抗纖維化作用：用起搏誘導(dǎo)的犬心力衰竭模型證實(shí)，應(yīng)用PFD可減少心力衰竭誘導(dǎo)的左房纖維化，減少房顫左房傳導(dǎo)的異質(zhì)性和敏感性。用缺血再灌注心肌梗死大鼠模型評(píng)估PFD作用，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，PFD組梗死面積減小，左室纖維化減少約50%，心功能得到改善。PFD可以明顯地抑制血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的小鼠左心室肥大，減輕心臟纖維化，保護(hù)心室的舒張功能。在不同的心臟損傷模型中，PFD可以減輕心房和心室纖維化，改善心功能。
3）在腎纖維化模型抗纖維化作用：切除5/6腎臟制得腎纖維化模型，預(yù)防應(yīng)用PFD治療，能夠顯著地減少腎纖維化面積，改善蛋白尿、肌酐和血尿素氮水平。用單側(cè)輸尿管結(jié)扎制得大鼠腎纖維化模型證實(shí)，PFD能減少TGF-β和Ⅲ型膠原表達(dá)，減輕腎小管損傷和腎纖維化。研究發(fā)現(xiàn)，PFD可以減輕腎纖維化動(dòng)物腎臟膠原沉積，改善腎功能。
4）肝纖維化模型：制備四氯化碳（carbontetrachloride，CCL4）誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化模型，應(yīng)用PFD治療，發(fā)現(xiàn)治療后肝纖維化減輕40%，Ⅰ型膠原mRNA表達(dá)顯著減少；與對(duì)照組比較，PFD組肝損害和氧化應(yīng)激明顯減輕。同樣用CCL4誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠模型，研究證實(shí)PFD顯著降低丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶水平，明顯地減少羥脯氨酸合成，抑制肝星形細(xì)胞活化。對(duì)于肝纖維化模型，PFD可以改善肝功能，抑制肝星形細(xì)胞活化及膠原合成，減輕肝纖維化。
5）在腸纖維化模型中的抗纖維化作用：利用異位移植小腸制成纖維化小鼠模型評(píng)估PFD的作用，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比較，PFD組移植物的膠原層厚度顯著減少，且TGF-β1和MMP-9蛋白表達(dá)明顯降低，表明PFD可以抑制TGF-β1的表達(dá)，減少膠原沉積，減輕腸纖維化。
2. 抗炎作用
炎癥因子在肺內(nèi)過(guò)度表達(dá)可能加劇炎癥反應(yīng)，使得肺泡壁增厚，肺泡功能降低，導(dǎo)致纖維化。PFD通過(guò)抑制多種炎性因子的釋放、降低血管通透性、減少炎癥細(xì)胞的聚集，發(fā)揮抗炎作用，進(jìn)而阻止或減緩臟器組織的纖維化程度。利用內(nèi)毒素誘導(dǎo)小鼠休克模型，發(fā)現(xiàn)PFD能夠強(qiáng)有力地抑制TNF-α、白細(xì)胞介素（IL）-6炎性因子的合成。用氣道致敏小鼠模型觀察到，PFD能夠止嗜酸粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞在氣道的聚集，顯著地降低支氣管肺泡灌洗液中IL-4，IL-5和IL-13水平，發(fā)揮抗炎作用。在博來(lái)霉素誘導(dǎo)小鼠肺纖維化評(píng)估PFD和潑尼松的抗炎作用，顯示二者均抑制了博來(lái)霉素誘導(dǎo)的IL-1β、IL-6、IL-12p40和單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）的增加。
3. 抗氧化作用
氧自由基（包括超氧陰離子和羥基自由基等）可以引起脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，使肺泡毛細(xì)血管床功能減退，造成細(xì)胞損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞膜完整性被破壞、肺水腫增加以及氣體交換功能下降。PFD能夠清除自由基、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化和減輕氧化應(yīng)激，發(fā)揮抗氧化作用。探討PFD減輕氧化反應(yīng)的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)PFD可以清除羥基自由基，抑制羊肝微粒體中NADPH依賴的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。評(píng)估PFD和PFD-鐵復(fù)合物清除超氧化物活性，發(fā)現(xiàn)PFD-鐵復(fù)合物可減少超氧化物釋放，提示PFD可能通過(guò)PFD-鐵復(fù)合物的超氧化物清除能力來(lái)發(fā)揮抗氧化活性。
適應(yīng)癥[3]
用于輕、中度特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。
規(guī)格[3]
100mg
用法用量[3]
本品按劑量遞增原則逐漸增加用量，因空腹服用本品時(shí)，吡非尼酮在血液中濃度會(huì)明顯升高，很可能會(huì)出現(xiàn)副作用，因而餐后服用為宜。本品的初始用量為每次200mg，每日3次，希望能在兩周的時(shí)間內(nèi)，通過(guò)每次增加200mg劑量，最后將本品用量維持在每次600mg(每日1800mg)；應(yīng)密切觀察患者用藥耐受情況，若出現(xiàn)明顯胃腸道癥狀、對(duì)日光或紫外線燈的皮膚反應(yīng)、肝功能酶學(xué)指標(biāo)的顯著改變和體重減輕等現(xiàn)象時(shí)，可根據(jù)臨床癥狀減少用量或者停止用藥，在癥狀減輕后，可再逐步增加給藥量，將維持用量調(diào)整在每次400mg(每日1200mg)以上。
不良反應(yīng)[3]
根據(jù)國(guó)外資料，在參與安全性評(píng)價(jià)試驗(yàn)的265例受試者中，有233例（87.9％）確認(rèn)出現(xiàn)副作用。主要為光過(guò)敏癥137例（51.7％）、食欲不振61例（23.0％）、胃部不適37例（14％）、惡心53例（20.0％）。此外，安全性評(píng)價(jià)的256例試驗(yàn)對(duì)象中有120例出現(xiàn)了血液生化的異常。主要異常為有53例γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GTP）升高（20.0％）。
（1）肝功能損害、黃疸(0.1％-1％)：隨天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)等的升高而出現(xiàn)的肝功能損害，甚至可能會(huì)發(fā)生肝功能衰竭，所以要認(rèn)真進(jìn)行定期的檢查，確認(rèn)異常情況發(fā)生時(shí)，要停止用藥，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>
（2）嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)（超敏反應(yīng)），如：面部腫脹、喉頭水腫、呼吸困難、喘憋等。
（3）嚴(yán)重的光敏反應(yīng)罕見，日光或紫外燈照射可致嚴(yán)重皮膚光敏反應(yīng)，如水皰和/或明顯的剝脫。在服藥其間需盡量避開日光或紫外燈的照射。外出時(shí)需涂抹防曬乳、穿戴防曬的服飾，以避免四肢和頭面部直接暴露于日光下。
禁忌[3]
對(duì)本品任何成分過(guò)敏的患者禁用；
重毒肝病患者禁用；
妊娠及哺乳期患者禁用；
患有嚴(yán)重腎功能障礙或需要透析患者禁用；
需要服用氟伏沙明者（一種治療抑郁癥或者強(qiáng)迫性精神障礙的藥物）。
注意事項(xiàng)[3]
1、在本品的臨床試驗(yàn)中僅發(fā)現(xiàn)木品可以改善輕中度特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者的肺功能指標(biāo)，尚未發(fā)現(xiàn)木品可以逆轉(zhuǎn)肺纖維化，故重度特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者應(yīng)用本品可能無(wú)法受益。
2、慎用（以下患者慎重使用）
（1）肝功能受損的患者，應(yīng)用本品可能會(huì)進(jìn)一步換害肝功能或者使之惡化，輕度或中度肝功能不全患者慎用：重度肝病患者禁用；肝病患者在使用本品前及使用過(guò)程中均應(yīng)定期檢查肝功能。
（2）尚缺少腎功能受損的患者使用本品數(shù)據(jù)，患有嚴(yán)重的腎病或需透析治療者禁用。
（3）高齡者詳見[老年患者的使用]。
3、重要的基本注意事項(xiàng)
（1）本品可導(dǎo)致嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，長(zhǎng)期暴露在光線下，有導(dǎo)致皮膚癌的可能。使用時(shí)要事先對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，包括：
①外山時(shí)應(yīng)穿長(zhǎng)袖衣服、戴帽子、使用遮陽(yáng)傘、使用防曬效果好的防曬霜，避免直接暴露接觸紫外線。
②如出現(xiàn)皮疹、瘙癢等，立刻與醫(yī)生聯(lián)系。
③盡量避免合并使用其他藥物，如四環(huán)素抗生素類藥物（多西環(huán)素）等。因其可增加光敏反應(yīng)的機(jī)率。
（2）應(yīng)用本品會(huì)發(fā)生嗜睡、頭暈等相關(guān)情況，因此使用本藥的患者不要駕車或從事危險(xiǎn)的機(jī)器操作。若患者在服藥期間不得不參加某些依賴反應(yīng)力、動(dòng)作協(xié)調(diào)能力而完成的運(yùn)動(dòng)，則需特別注意其影響。
（3）由于肝功能塤傷可引起AST、ALT等的升高和黃疸，所以本品在使用中要定期進(jìn)行肝功能檢查，并認(rèn)真觀察患者的癥狀和體征。
4、由于膠囊配方中有乳糖成分，故建議任何型糖尿病患者服用該藥時(shí)都需密切觀察血血糖變化。
5、動(dòng)物實(shí)臉表明本品能透過(guò)血腦屏障，故建議發(fā)作性腦部疾病患者（局灶性興奮或發(fā)作性睡眠）應(yīng)密切觀察腦電圖的病理變化，咨詢醫(yī)生后慎用。
6、吸煙可降低本藥療效，故服藥前及用藥期間需戒煙。
7、吡非尼酮可致體重降低，用藥期間需密切觀察體重變化。
8、服藥期間請(qǐng)勿飲用葡萄柚汁，葡萄柚汁可干擾吡非尼酮的療效。
9、其他注意事項(xiàng)：
（1）在使用中國(guó)倉(cāng)鼠的肺部培養(yǎng)細(xì)胞做的光染色體異常實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)光照射會(huì)誘導(dǎo)染色體結(jié)構(gòu)異常。但可導(dǎo)致光毒性（光線過(guò)敏癥）的血漿中的藥物濃度和可導(dǎo)致光遺傳毒性的藥物濃度之間無(wú)相關(guān)性。長(zhǎng)期暴露在光線下，有導(dǎo)致皮膚致癌的可能。
（2）在使用豚鼠進(jìn)行光毒性試驗(yàn)時(shí)，確認(rèn)有皮膚光毒性現(xiàn)象。使用SPF50，PA的防曬霜能夠預(yù)防光毒性的發(fā)生。
（3）在大鼠、小鼠長(zhǎng)期致癌實(shí)驗(yàn)（104周）中發(fā)現(xiàn)，用藥會(huì)增加肝細(xì)胞腫瘤（小鼠800mg/kg/日以上，人鼠750mg/kg/日以上）和子宮腫瘤（人鼠1500mg/kg／日）的發(fā)生率，但認(rèn)為這是由嚙齒類動(dòng)物的特殊機(jī)制所導(dǎo)致的。另外，遺傳毒性實(shí)驗(yàn)的結(jié)果呈陰性。
孕婦及哺乳期婦女用藥[3]
1、不推薦孕婦及可能懷孕的婦女應(yīng)用本品，因尚未清楚本品對(duì)未出生嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)。在大鼠試驗(yàn)中，確認(rèn)出現(xiàn)時(shí)懷孕周期延長(zhǎng)或?qū)е鲁錾式档停⒂邢驄雰恨D(zhuǎn)移的現(xiàn)象。另外，在兔試驗(yàn)中，確認(rèn)導(dǎo)致出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)現(xiàn)象。總之，在很多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中都發(fā)生致畸現(xiàn)象。
2、哺乳期婦女，應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)。在大鼠實(shí)驗(yàn)中，可檢測(cè)到母乳中有藥物分泌。哺乳期使用，會(huì)抑制新生兒體重增加。
兒童用藥[3]
本品對(duì)于低出生體重兒、新生兒、嬰兒、幼兒、兒童和18歲以下的青少年的使用的安全性尚未確立。
老年用藥[3]
一般的老年人生理機(jī)能都有所下降，且目前尚無(wú)專門在老年人中進(jìn)行的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，故建議高齡患者慎用。
藥物相互作用[3]
1、請(qǐng)注意下列藥物可影響吡非尼酮的治療效果：
（1）增加吡非尼酮不良反應(yīng)的藥物：環(huán)丙沙星、胺碘酮、普羅帕酮。
（2）降低吡非尼酮療效的藥物：奧美拉唑、利福平。
服用上述藥物前請(qǐng)聽取醫(yī)生或藥劑師的建議。
2、其他藥物相互作用事項(xiàng)
（1）本品與抗酸藥MylantaⅡ（主要含有氫氧化鎂和氫氧化鋁）合用，其藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征不受影響。
（2）吡非尼酮與CYP1A2強(qiáng)抑制劑氟伏沙明合用時(shí)，可導(dǎo)致明顯藥物相互作用，其清除率可顯著降低。聯(lián)合使用氟伏沙明10日，可使吡非尼酮AUC0-∞增加約6倍。因此，吡非尼酮不應(yīng)與CYP1A2中效或強(qiáng)效抑制劑聯(lián)合使用。
（3）吡非尼酮可被多種CYP酶(CYP1A2、2C9、2C19、2D6、2E1)所代謝，故與其他藥物合用時(shí)，較易受其他藥物所引發(fā)的CYP酶活性抑制或誘導(dǎo)的影響。
制備[4]
2-氨基-5-甲基吡啶經(jīng)重氮化、水解得到5-甲基-2（1H）-吡啶酮，與溴苯按物質(zhì)的量比1∶1.2反應(yīng)，以DMF為溶劑，溴化亞銅為催化劑，加入5%的1，10-菲羅啉作為配體，在90℃下反應(yīng)2h，得到吡啡尼酮
1)將21.6g2-氨基-5-甲基吡啶、20.7g重氮化試劑亞硝酸鈉和40g5℃的冷水在攪拌器內(nèi)混合均勻調(diào)成糊狀，然后加冰將糊狀物冷卻至0℃，然后將糊狀物緩慢傾入不斷攪拌的質(zhì)量百分比濃度為12％的鹽酸溶液中，0℃攪拌反應(yīng)1h，使之反應(yīng)完全。然后加熱至95℃反應(yīng)30min后再冷卻至20℃，之后用質(zhì)量百分比濃度為50％的氫氧化鈉溶液調(diào)至pH7，再加熱至60℃，用乙酸乙酯150ml×5萃取，合并有機(jī)層，無(wú)水硫酸鈉干燥，過(guò)濾，濾液減壓濃縮得淡黃色固體粗品18.4g；然后加入無(wú)水乙醇55ml，加熱回流1h，冷卻至2℃，析晶6h，抽濾，再用無(wú)水乙醇洗滌，50℃干燥8h得微黃色結(jié)晶2-羥基-5-甲基吡啶15.3g，收率70.2％。
2)2-羥基-5-甲基吡啶15.0g與50.5g碘苯，22.4g無(wú)水碳酸鉀，0.23g銅粉，混合攪拌，加熱至180℃保持8h，抽濾，濾液減壓濃縮，得吡啡尼酮粗品；然后向吡啡尼酮粗品中加入50ml乙酸乙酯，加熱溶解，冷卻至0℃攪拌析晶2h，抽濾，乙酸乙酯洗滌，60℃干燥8h得淺棕色固體20.1g；然后加入水80ml，攪拌，加熱至80℃保持30min，加入無(wú)水乙醇10ml，繼續(xù)加熱回流1h，加入活性炭2.0g脫色30min，過(guò)濾，濾液冷卻至0℃析晶8h，抽濾，用無(wú)水乙醇洗滌，60℃干燥8h得類白色結(jié)晶吡非尼酮17.3g，收率67.9％。
主要參考資料
[1] 抗肺纖維化新藥吡非尼酮
[2] 吡非尼酮抗纖維化作用的研究進(jìn)展
[3] 吡非尼酮膠囊
[4] CN201110447487.4一種吡非尼酮的制備方法