背景及概述^[1][2]

核苷(酸)類藥物如拉米夫定(lamivudine，LAM)、阿德福韋(adefovir，ADV)、恩替卡韋(entecavir，ETV)和替比夫定(telbivudine，LDT)已被廣泛用于慢性乙型肝炎(CHB)的治療。這些藥物能有效地抑制乙型肝炎病毒(HBV)的復(fù)制、降低病毒載量，恢復(fù)肝功能，改善肝組織炎癥壞死，從而有效阻止或減少肝硬化及肝癌的發(fā)生與發(fā)展。但是核苷(酸)類藥物的耐藥問題也日漸突出。人們期待著抗乙型肝炎病毒(HBV)效力強(qiáng)，耐藥率低的新藥問世，以更好地服務(wù)臨床。

富馬酸替諾福韋是美國(guó)Gilead公司開發(fā)上市的一種核苷酸類抗病毒藥，于2001年經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療人免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染。2002年在歐盟上市，批準(zhǔn)用于HIV-1和慢性乙型肝炎的治療。富馬酸替諾福韋酯作為核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，是一種可口服的開環(huán)核苷酸磷酸酯類前藥，口服吸收后迅速轉(zhuǎn)變成替諾福韋而發(fā)揮藥效。由于生物利用度高、療效確切且耐受性好，TDF現(xiàn)已成為推薦使用的一線抗HIV藥物，銷售額最高。專利文獻(xiàn)報(bào)道了富馬酸替諾福韋酯的合成方法，但存在部分中間體雜質(zhì)多、光學(xué)純度低、操作困難、收率低、富馬酸含量不合格及不適于工業(yè)生產(chǎn)等問題。

藥理作用^[3]

替諾福韋酯是替諾福韋雙異丙酰氧基甲酯延胡索酸鹽，是替諾福韋的酯類前體，是一種無(wú)環(huán)的5'-單磷酸腺苷類似物，具有廣譜抗病毒作用，可抑制HIV-1、HIV-2的反轉(zhuǎn)錄酶及HBV聚合酶，從而抑制病毒復(fù)制?？诜螅琓DF水解為替諾福韋，后者被細(xì)胞激酶磷酸化成具有藥理活性的代謝產(chǎn)物替諾福韋二磷酸，后者與5'-三磷酸脫氧腺苷酸競(jìng)爭(zhēng)，參與病毒DNA的合成，進(jìn)入病毒DNA后由于缺乏3'-OH而導(dǎo)致DNA延長(zhǎng)受阻，從而抑制病毒的復(fù)制。

藥代動(dòng)力學(xué)^[3]

替諾福韋幾乎不經(jīng)胃腸道吸收，因此需要酯化、成鹽，成為替諾福韋酯富馬酸鹽。替諾福韋酯具有水溶性，口服后迅速被吸收并降解成活性物質(zhì)替諾福韋，然后替諾福韋再轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚源x產(chǎn)物替諾福韋雙磷酸鹽。給藥后1～2h內(nèi)替諾福韋達(dá)血藥峰值。替諾福韋與食物同服時(shí)生物利用度可增大約40%(取決于飲食中脂肪含量)。替諾福韋雙磷酸鹽的胞內(nèi)半衰期約為10h，可每日1次給藥。由于該藥不經(jīng)CYP酶系代謝，因此，由該酶引起的與其他藥物間相互作用的可能性很小。該藥主要經(jīng)腎小球過濾和腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)排泄，約70%～80%以原形經(jīng)尿液排出體外。腎功能不全的患者，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整TDF劑量。肝功能異常的患者，其藥動(dòng)學(xué)改變不大，無(wú)需進(jìn)行劑量調(diào)整。

適應(yīng)癥^[3]

替諾福韋用于有病毒復(fù)制證據(jù)以及和血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT或AST)持續(xù)升高或肝活動(dòng)性病變證據(jù)的CHB成年患者。包括HBeAg陽(yáng)性或HBeAg陰性的代償期CHB的成年患者。

推薦劑量^[3]

300mg，qd，po，可空腹或與食物同時(shí)服用。療程尚未確定。

注意事項(xiàng)^[3]

①兒童用藥：TDF尚未在兒童中進(jìn)行研究，因此不推薦用于18歲以下的患者。

②老年用藥：TDF的臨床研究中未包括足夠數(shù)量年齡≥65歲的患者，無(wú)法確定老年患者的治療應(yīng)答是否不同于年輕受試者。一般來說，考慮到老年患者的肝、腎、心臟功能均下降，且常伴隨其他疾病或使用其他藥物，這類患者使用TDF治療時(shí)必須要慎重。

③孕婦及哺乳期婦女用藥：TDF屬于美國(guó)FDA藥物妊娠安全性分類的B類藥物。臨床前研究，提示增加劑量至人類使用劑量的14至19倍用于妊娠大鼠和家兔，其對(duì)胚胎和胎仔發(fā)育無(wú)不良作用。然而，對(duì)妊娠婦女還沒有足夠的對(duì)照研究，由于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并不能夠完全預(yù)測(cè)人類的反應(yīng)，因此，僅在非常必要時(shí)才可應(yīng)用于孕婦。

④腎功能不全患者TDF的劑量調(diào)整：TDF主要通過腎臟排泄而消除，因此推薦對(duì)于肌酐清除率＜50mL·min－1的患者及正在接受血透治療的患者調(diào)整給藥間隔。肌酐清除率30～49mL·min－1，TDF300mg每48h1次；肌酐清除率10～29mL·min－1，TDF300mg每72～96h1次；血液透析患者，TDF300mg每7d1次或透析累積時(shí)間約12h后1次；肌酐清除率＜10mL·min－1且未行血液透析的患者，尚無(wú)可推薦的意見。對(duì)于中重度腎損傷的患者，調(diào)整后的TDF的安全性及療效并沒有進(jìn)行臨床評(píng)估，因此，對(duì)該類患者，需密切監(jiān)測(cè)治療應(yīng)答情況及腎功能。

⑤CHB患者需要慎重對(duì)待停用抗病毒藥物的問題，包括使用TDF，因?yàn)橥Ｋ幙赡軐?dǎo)致急性重癥肝炎，因此，停藥的患者需至少密切監(jiān)測(cè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)幾個(gè)月，必要時(shí)，重新進(jìn)行抗病毒治療。

⑥接受肝移植的患者：LdT在接受肝移植者中的安全性及療效尚不清楚。LdT多次給藥與環(huán)孢素合用后，其穩(wěn)態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)未發(fā)生改變。對(duì)于接受肝移植的患者已經(jīng)接受或正在接受可能影響腎功能的免疫抑制劑治療(如環(huán)孢素或他克莫司)，如果確定LdT治療是必須的，則應(yīng)該在治療前及治療中檢測(cè)腎功能。

⑦藥物相互作用：TDF主要通過腎臟清除，因此，與降低腎臟功能或競(jìng)爭(zhēng)腎小管分泌的藥物共同使用，可增加TDF的血藥濃度，由于ADV也是通過腎臟清除，因此，TDF與ADV不可同時(shí)使用；與去羥肌苷共同使用時(shí)，可使去羥肌苷的血藥濃度增加，應(yīng)適當(dāng)降低去羥肌苷的服藥劑量，密切監(jiān)測(cè)相關(guān)的藥物不良反應(yīng)，且應(yīng)該在空腹時(shí)服用；阿扎那韋、洛匹那韋可增加TDF的血藥濃度，因此，同時(shí)服用這兩種藥物的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)TDF相關(guān)的不良反應(yīng)。

藥物不良反應(yīng)^[3]

綜合102，103研究的安全性分析顯示，治療48周TDF組不良事件的發(fā)生率與ADV組相似。不良反應(yīng)在5%以上的依次為頭痛(13%)、鼻咽炎(10%)、惡心(9%)、乏力(8%)、上腹痛(7%)、背痛(7%)、腹瀉(7%)、頭暈(6%)。隨訪3年，TDF組的不良事件發(fā)生率在5%以上的有上腹痛、頭痛、發(fā)熱、鼻咽炎?；赥DF的所有臨床研究，在觀察期間，均未發(fā)現(xiàn)與TDF治療相關(guān)的如腎功能損傷、肝功能惡化、死亡等不良事件。

制備^[1]

以腺嘌呤和(Ｒ) -碳酸丙烯酯為起始原料，經(jīng)縮合反應(yīng)得到(Ｒ) -9-( 2-羥丙基) 腺嘌呤( 4) 后，再經(jīng)過O-烴化、氫溴酸水解反應(yīng)得到替諾福韋一水合物( 6) ，進(jìn)一步與氯甲基碳酸異丙酯進(jìn)行O-烴化反應(yīng)，最后與富馬酸成鹽得到目標(biāo)產(chǎn)物富馬酸替諾福韋二吡呋酯( 1) 。

1）(Ｒ)-9-(2-羥丙基)腺嘌呤(4)的合成

向配有攪拌子、回流冷凝管及溫度計(jì)的1L三頸瓶中加入腺嘌呤(3)54.2g (0.40mol)、氫氧化鈉1.3g(0.03mol)、(Ｒ)-碳酸丙烯酯(2)53.9g(0.53mol)及N，N-二甲基甲酰胺(N，Ndimethylformamide，DMF)0.27L，將反應(yīng)液升溫至125～130℃，攪拌14h。之后，冷卻反應(yīng)液至65℃，滴加無(wú)水甲醇-異丙醇(體積比為1∶1)混合

溶劑350mL，即有白色固體析出。滴畢，反應(yīng)液降溫至15℃，控溫繼續(xù)攪拌2h。抽濾，用冷無(wú)水甲醇-異丙醇(體積比為1∶1)混合溶劑60mL洗滌濾餅，抽干，干燥得白色固體61.8g。將該固體用無(wú)水甲醇500mL加熱溶解后，降溫至10～15℃，攪拌反應(yīng)6h。抽濾，用冷無(wú)水甲醇40mL洗滌濾餅，抽干，于30～40℃下真空干燥，得白色固體52.2g，收率：67.4%，純度：99.84%(

2)    (Ｒ)-9-［2-(二乙氧基磷酰甲氧基)丙基］腺嘌呤(5)的合成

向配有攪拌子、回流冷凝管及溫度計(jì)的500mL三頸瓶中加入中間體438.6g (0.20mol)、叔丁醇鎂37.5g(0.22mol)及DMF120mL，升溫至60℃，攪拌1h。再升溫至74℃，控溫緩慢滴加對(duì)甲苯磺酰氧甲基膦酸二乙酯6.6g(0.30mol)，約1h滴畢，反應(yīng)6h。冷卻至室溫，向反應(yīng)液中緩慢滴加冰乙酸28.6g(0.48mol)，繼續(xù)攪拌1h。反應(yīng)液于90℃下減壓蒸餾，蒸出餾分約150mL，向殘余物中加入二氯甲烷(dichloromethane，DCM)549mL和水90mL，于30℃下攪拌至油狀物消失。抽濾，濾液分層，分出水相，有機(jī)相與濾餅合并后轉(zhuǎn)移至圓底瓶中，加入DCM350mL，于30℃下攪拌0.5h。抽濾，將兩次濾液合并，用無(wú)水硫酸鈉干燥過夜。抽濾，用DCM70mL洗滌濾餅，濾液減壓濃縮至無(wú)餾分蒸出，所得油狀物固化得淺黃色固體67.7g，收率：98.7%，HPLC純度：90.76%。

3)替諾福韋一水合物(6)的合成

向二乙酯567.7g(0.20mol)中加入氫溴酸229mL(4.05mol)，升溫至90℃常壓蒸餾8h，再減壓蒸餾至殘余物呈粘稠狀。趁熱向殘余物中加入水200mL。冷卻，向其中滴加質(zhì)量分?jǐn)?shù)為40%的氫氧化鈉溶液調(diào)節(jié)溶液pH至2.5～3.0。析出大量固體，于0～5℃下緩慢攪拌4h。抽濾，用冷水40mL洗滌濾餅。干燥得粗品59.4g。將粗品用水450mL加熱溶解，然后降溫至0～5℃攪拌4h，抽濾，用冷水30mL洗滌濾餅2次。將濾餅用水410mL加熱溶解后，再次降溫至0～5℃，攪拌4h，抽濾，依次用冷水30mL和冷丙酮60mL洗滌濾餅，于50℃真空干燥得白色固體38.3g，總收率：63.6%，HPLC純度：99.91%。mp：279～280℃；ESI-MSm/z：288.1［M+H］+。

4)替諾福韋酯(7)的合成

向裝有攪拌子、溫度計(jì)和回流冷凝管的250mL三頸瓶中依次加入620.0g(70mmol)，四丁基溴化銨21.1g(70mmol)，三乙胺27mL(0.19mol)和N-甲基吡咯烷酮(N-methylpyrrolidone，NMP)60mL，升溫至50℃下攪拌30min。向反應(yīng)液中滴加氯甲基碳酸異丙酯53.2g(0.35mol)，約1h滴畢。反應(yīng)液升溫至60℃繼續(xù)攪拌4h。將反應(yīng)液冷卻至室溫，倒入飽和氯化鈉水溶液420mL中，于(－15～－10)℃下攪拌16h。抽濾，用冷水2.2L洗滌濾餅，干燥得粗品32.2g。將粗品加入甲基叔丁基醚300mL中，升溫至60℃反應(yīng)2h，之后緩慢降溫至0～5℃，繼續(xù)攪拌2h。抽濾，用冷甲基叔丁基醚30mL洗滌濾餅，抽干，干燥得粉末狀固體25.7g，總收率：75.5%，HPLC純度：98.04%。ESI-MSm/z：520.2［M+H］+。

5)富馬酸替諾福韋酯(1)的合成

在配有攪拌子、回流冷凝管、溫度計(jì)的500mL三頸瓶中，加入710.0g(20mmol)及異丙醇100mL，升溫至50℃，過濾除去不溶物。將濾液轉(zhuǎn)移至三頸瓶中，加入富馬酸2.7g(20mmol)，升溫至(50～55)℃攪拌2h。之后緩慢降溫至0～5℃，繼續(xù)攪拌4h。抽濾，用冷異丙醇－甲基叔丁基醚(體積比為1∶4)混合溶劑40mL洗滌濾餅，抽干，真空干燥得白色晶體10.9g，收率：89.4%，HPLC純度：99.45%。

主要參考資料

[1] 富馬酸替諾福韋二吡呋酯的合成工藝

[2] 富馬酸替諾福韋酯阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的研究進(jìn)展

[3] 替諾福韋治療慢性乙型肝炎的新進(jìn)展