我們知道，常用的苯二氮卓類(lèi)藥物可用于鎮(zhèn)靜催眠，因此在臨床上被廣泛使用，但因其常常會(huì)抑制咳嗽和呼吸功能，在對(duì)慢性肺部疾病和呼吸衰竭的患者實(shí)施鎮(zhèn)靜時(shí)常常比較棘手。

其實(shí)麻醉學(xué)領(lǐng)域還是有很多可選擇的藥物，最常用的就是今天要介紹的——鹽酸右美托咪定。

臨床上的應(yīng)用

鹽酸右美托咪定在麻醉誘導(dǎo)維持階段和術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛中作用突出，臨床上已廣泛應(yīng)用，我們今天主要學(xué)習(xí)一下與內(nèi)科相關(guān)的一些應(yīng)用。

1.重癥機(jī)械通氣的患者

術(shù)畢送lCU時(shí)，患者完全清醒后、氣管拔管前用鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜，可減輕呼吸機(jī)治療期間的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和減少譫妄及躁動(dòng)的發(fā)生率，能夠緩解患者的焦慮和煩躁，使患者能夠較舒適、安靜地接受呼吸機(jī)治療，并可隨時(shí)被喚醒，配合相應(yīng)治療，還能夠改善術(shù)后睡眠，效果優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜藥物。

所用劑量應(yīng)視患者情況而定，靜脈持續(xù)輸注0.05~0.7μg/kg/h,根據(jù)患者病情決定使用時(shí)間，一般不超過(guò)1周。由于鹽酸右美托咪定對(duì)呼吸沒(méi)有顯著的影響，右美托咪定也可用于非插管患者的鎮(zhèn)靜，還適用于拔管后的序貫鎮(zhèn)靜及l(fā)CU患者的轉(zhuǎn)運(yùn)(院際、科室間或外出檢查)。

鹽酸右美托咪定可引起咽部肌肉的松弛，導(dǎo)致氣道梗阻，不應(yīng)過(guò)度鎮(zhèn)靜影響循環(huán)功能。

2.纖支鏡引導(dǎo)氣管插管或鏡檢

纖支鏡引導(dǎo)清醒氣管插管是處理困難氣道的金標(biāo)準(zhǔn)，適宜的鎮(zhèn)靜是保證操作順利進(jìn)行及確保患者耐受的必要條件。對(duì)預(yù)期存在困難氣道的患者15min內(nèi)靜脈泵入鹽酸右美托咪定1.0μg/kg，隨后以0.2~0.7μg/kg/h的維持量持續(xù)靜脈泵注，給予足夠劑量右美托咪定使患者Ramsay評(píng)分在2~3分(根據(jù)患者情況決定是否給予補(bǔ)救劑量的咪達(dá)唑侖)，在完善的局部麻醉下進(jìn)行纖支鏡引導(dǎo)的氣管插管。如此操作患者更易耐受，插管過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)比較平穩(wěn)，滿(mǎn)意程度更高。若進(jìn)一步進(jìn)行纖支鏡檢查，同時(shí)輔以麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，并在充分表面麻醉基礎(chǔ)上進(jìn)行氣管內(nèi)操作，患者可較好地耐受。

鹽酸右美托咪定可能引起心動(dòng)過(guò)緩，尤其是在置入支氣管鏡時(shí)可能引起嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心律失常，甚至心跳驟停，因此在操作時(shí)應(yīng)對(duì)患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理并發(fā)癥。

3.酒精戒斷綜合征（AWS）

鹽酸右美托咪定可作為輔助用藥，用于預(yù)防和治療酒精戒斷綜合征。右美托咪定可為AWS患者提供滿(mǎn)意的鎮(zhèn)靜效果，可以減少AWS患者早期苯二氮草類(lèi)藥物的用量，并可控制AWS的交感神經(jīng)興奮癥狀(如震顫、高血壓和心動(dòng)過(guò)速)，從而提供比較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。治療一般無(wú)需給予負(fù)荷劑量，可從靜脈持續(xù)泵入0.2μg/kg/h開(kāi)始，如需要可每30分鐘增加0.1~0.2μg/kg/h，直至達(dá)到劑量0.5μg/kg/h。

待患者的癥狀消退后停藥，用藥最多可持續(xù)7d。由于鹽酸右美托咪定在應(yīng)用過(guò)程中有可能引起低血壓及心動(dòng)過(guò)緩，因此使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。

4.用于器官保護(hù)

重大手術(shù)或重要臟器功能不全患者圍術(shù)期維護(hù)器官功能、避免臟器功能惡化至關(guān)重要。圍術(shù)期應(yīng)激、炎癥及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等是臟器功能紊亂的重要誘因。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注鹽酸右美托咪定，可穩(wěn)定心血管手術(shù)及心臟病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，改善心肌氧供需平衡，顯著降低心臟并發(fā)癥(如心肌缺血)而改善患者預(yù)后。

通過(guò)抗交感、抗炎、抑制線(xiàn)粒體通透性轉(zhuǎn)化孔開(kāi)放、抑制心肌細(xì)胞凋亡等機(jī)制產(chǎn)生心臟保護(hù)作用;對(duì)于腦損傷、腦出血、顱腦病變及功能性神經(jīng)外科手術(shù)患者，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、降低顱內(nèi)壓、減少術(shù)后澹妄及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生;可減少抗利尿激素的釋放，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)，增加尿量，有助于減少急性腎損傷的發(fā)生率及嚴(yán)重程度而發(fā)揮腎保護(hù)作用。

通過(guò)降低TNF-α、IL-6和肺趨化因子水平而減少肺部炎性因子的產(chǎn)生、抑制細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶，產(chǎn)生一定的肺保護(hù)作用。

注意事項(xiàng)

1.鹽酸右美托咪定用藥后，一般起效時(shí)間是10~15min，達(dá)峰時(shí)間為25~30min，因此30min內(nèi)不宜頻繁增加輸注劑量，以免鎮(zhèn)靜過(guò)度。

2.最常見(jiàn)不良反應(yīng)為高血壓、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及口干。臨床上患者血壓變化和心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)與鹽酸右美托咪定的給藥劑量和輸注速度有關(guān)，其發(fā)生率低于8%。對(duì)于重度心臟傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心室功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。右美托咪定有可能加劇迷走神經(jīng)刺激引起的心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)該考慮靜脈給予抗膽堿能藥物(阿托品或格隆嗅按)來(lái)減輕迷走神經(jīng)的緊張性?？诟砂l(fā)生率為3%。

3.迷走神經(jīng)張力高、糖尿病、高血壓、高齡和肝功能?chē)?yán)重受損的患者使用后更易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，甚至竇性停搏。重度心臟傳導(dǎo)阻滯沒(méi)有安裝起搏器和重度心室功能不全患者慎用。