【背景及概述】^[1][2]

 米托坦(mitotane)，化學(xué)名為1-(2-氯苯基)-1-(4-氯苯基)-2,2-二氯乙烷，由 Bristol-Myers Squibb 研發(fā)，2004年HRA Pharma公司獲歐盟專賣藥品委員會(huì)獲準(zhǔn)將米托坦用于治療腎上腺皮質(zhì)癌或皮質(zhì)功能亢進(jìn)誘發(fā)的庫(kù)欣綜合征。本品能選擇性地使腎上腺皮質(zhì)束狀帶及網(wǎng)狀帶細(xì)胞萎縮、壞死，但不影響球狀帶，故醛固酮分泌不受影響。

【制備】^[1]

用2和氯仿在氫氧化鉀甲醇溶液和DMF 中反應(yīng)得到3，收率94%，操作簡(jiǎn)便；3 經(jīng)鋁汞齊還原得到 4，4與氯苯在濃硫酸作用下反應(yīng)得米托坦。工藝操作簡(jiǎn)便，各中間體均無需分離，總收率為27.3%，純度 99.5%。米托坦的合成路線見圖1。

【臨床應(yīng)用和適應(yīng)癥】^[2]

 卵巢癌的復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)者中位生存期僅為12～24個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌的復(fù)發(fā)與卵巢癌細(xì)胞產(chǎn)生耐藥有關(guān)。多藥耐藥是指腫瘤細(xì)胞對(duì)多種結(jié)構(gòu)不同、 功能各異的藥物細(xì)胞毒性和細(xì)胞生長(zhǎng)抑制藥物抵抗和耐受，是腫瘤耐藥的主要形式，也是導(dǎo)致惡性腫瘤化療失敗和不良預(yù)后的重要原因。卵巢癌細(xì)胞可能通過細(xì)胞膜或細(xì)胞核上某些蛋白的作用，如P-gp、多藥耐藥相關(guān)蛋白(MRP)、 肺耐藥蛋白(LRP) 和乳腺癌耐藥相關(guān)蛋白(BCRP) 等發(fā)揮一種類似"藥泵" 的機(jī)制， 調(diào)節(jié)藥物攝入和外流，使細(xì)胞內(nèi)藥物外排增加或?qū)⒓?xì)胞內(nèi)藥物形成囊泡加以隔離，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低或藥物分布發(fā)生變化，進(jìn)而使藥物不能達(dá)到有效抑制細(xì)胞增殖的濃度，腫瘤細(xì)胞耐藥由此發(fā)生。因此通過逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥，可增加化療敏感性，達(dá)到控制腫瘤復(fù)發(fā)的目的。

P-gp是由 MDR1基因編碼的分子量 170 kD 的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白超家族成員。在體內(nèi)參與上皮細(xì)胞的分泌及排泄，具有屏障和解毒作用，并與內(nèi)分泌及免疫有關(guān)。P-gp通過ATP提供能量，可將胞內(nèi)毒性產(chǎn)物泵出細(xì)胞，從而對(duì)組織細(xì)胞起保護(hù)作用。但在腫瘤狀態(tài)下，P-gp可在腫瘤細(xì)胞膜內(nèi)大量表達(dá)從而將化療藥物主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至腫瘤細(xì)胞外，降低細(xì)胞內(nèi)化療藥濃度，導(dǎo)致耐藥產(chǎn)生。因此抑制 P-gp 有望逆轉(zhuǎn)腫瘤耐藥，增強(qiáng)抗腫瘤藥敏感性。

最新研究發(fā)現(xiàn)，米托坦是P-gp 高親和力底物，具有特異性抑制 P-gp 的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，米托坦分別與多柔比星、VCR、依托泊苷合用，均能增加腎上腺皮質(zhì)癌患者的化療敏感性和延長(zhǎng)其生存期。本研究證實(shí)，OVCAR-3 /ADM 高表達(dá)P-gp，對(duì)ADM高度耐藥，同時(shí)對(duì)其他抗腫瘤藥物產(chǎn)生了交叉耐藥性。而單獨(dú)使用米托坦對(duì)卵巢癌細(xì)胞的作用較弱，僅在高濃度時(shí)才表現(xiàn)出強(qiáng)的抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)作用，而當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用米托坦和ADM 時(shí)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)受到了明顯的抑制， 抑制率明顯高于ADM 組及米托坦組且呈劑量依賴性，提示米托坦可增強(qiáng) OVCAR-3/ADM 對(duì)ADM 的敏感性;Western blot 結(jié)果顯示米托坦組及聯(lián)合用藥組P-gp蛋白表達(dá)較對(duì)照組及 ADM 組明顯下調(diào)，說明米托坦可能通過抑制 OVCAR-3 /ADM 的 P-gp 蛋白表達(dá)從而逆轉(zhuǎn)卵巢癌細(xì)胞多藥耐藥， 增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性。關(guān)于米托坦下調(diào) P-gp 蛋白的具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)是細(xì)胞的一種適應(yīng)性應(yīng)答方式。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激可產(chǎn)生兩種截然不同的結(jié)局， 適當(dāng)?shù)膬?nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激促進(jìn)細(xì)胞存活，劇烈、持續(xù)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激則促進(jìn)細(xì)胞壞死。米托坦是目前治療ACC最常用的藥物，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激是其抗腫瘤作用的機(jī)制之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，米托坦可呈濃度依賴性抑制人ACC細(xì)胞 SW13 及 H295Ｒ 增殖， H295R細(xì)胞對(duì)米托坦較 SW13 細(xì)胞更敏感。作用48 h時(shí)米托坦對(duì) H295R和 SW13細(xì)胞的IC50 (分別為18.42μmol /L和62.37 μmol/L)均在臨床推薦的血藥濃度范圍( 43.75~87.5μmol/L) 內(nèi)，與其他研究結(jié)果相似?？ǚ亲裘缀兔淄刑箍鼓[瘤作用的機(jī)制均包括內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，因此推測(cè)二者聯(lián)用可能增加米托坦的抗腫瘤作用。本研究中卡非佐米和米托坦聯(lián)合應(yīng)用對(duì)H295R和SW13 細(xì)胞存在序貫依賴性的協(xié)同作用。以卡非佐米+米托坦、卡非佐米→米托坦及米 托 坦→ 卡非佐米三種給藥方式處理H295R和SW13細(xì)胞48h， MTT 檢測(cè)結(jié)果顯示， 在IC50和2倍IC50 濃度條件下，卡非佐米 + 米托坦及卡非佐米→米托坦兩種給藥方式均可明顯抑制H295R和 SW13 細(xì)胞增殖，但后者的抑制作用更顯著; 兩種給藥方式下兩藥的 CI 值均＜1，提示存在藥效的協(xié)同作用。

【主要參考資料】

[1]鄧?yán)蚱?陶偉鋒,王瑋,張泳,吳春雷.米托坦的合成[J].中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)雜志,2012,43(03):170-171.

[2]李一春,張海濤,秦勇.米托坦逆轉(zhuǎn)P-gp介導(dǎo)的人卵巢癌細(xì)胞的耐藥作用及機(jī)制探討[J].山東醫(yī)藥,2013,53(42):19-22.

[3]韋慶臣,譚茹尹,楊海燕,黃振興,梁杏歡,秦映芬,羅佐杰.卡非佐米聯(lián)合米托坦對(duì)人腎上腺皮質(zhì)癌細(xì)胞H295R、SW13增殖及細(xì)胞周期的影響[J].山東醫(yī)藥,2017,57(48):23-27.