【背景及概述】[1][2][3]
胃癌是我國的主要惡性腫瘤，居各類癌癥死亡的位，占消化道系統(tǒng)惡性腫瘤死亡病例的 1/2，任何年齡均可發(fā)生，以 50～60 歲多發(fā)，但青年人胃癌并不少見，且有增加趨勢。近年來，圍繞胃癌的化療方案進行了多方探索，使晚期胃癌化療的效果得以提高。其中 DCF 方案成為美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南治療進展期胃癌的重要推薦方案之一。但是，該方案中也發(fā)生了些III-IV級的嚴重毒副反應，給胃癌的治療帶來局限。
左亞葉酸鈣為左亞葉酸的鈣鹽,是亞葉酸鈣的具有藥理學活性的L-光學異構體, 左亞葉酸鈣主要用于治療骨肉瘤經(jīng)大劑量甲氨蝶呤治療后與葉酸拮抗相關的癥狀,還可用來治療葉酸缺乏引起的巨細胞貧血,也可和氟尿嘧啶聯(lián)合使用來延長進展期結腸癌患者的生存期或緩解癥狀。左亞葉酸不需要被二氫葉酸還原酶還原即可參加利用葉酸鹽作為一碳單位來源的反應，且左亞葉酸可以主動或被動地通過細胞膜，左亞葉酸基本作用和葉酸相同，但效果優(yōu)于葉酸，因為葉酸在肝及骨髓中先變?yōu)閬喨~酸才能起作用，而本品為亞葉酸的活性形式，本品也具有刺激白細胞生長成熟的作用，能改善巨幼細胞性貧血。左亞葉酸鈣與 5-氟尿嘧啶合用，用于治療胃癌和結直腸癌。在日本，以往是亞葉酸鈣與5?Fu有效組合，作為結直腸癌的標準治療，99年10月，公共福利部批準左亞葉酸鈣與5?Fu治療胃癌，結直腸癌，療效確切，已廣泛推廣。 左亞葉酸鈣由美國惠氏藥品公司首先研制成功，于1994年首先在英國上市，現(xiàn)已在包括意大利、加拿大、日本、南非、芬蘭、冰島等10幾個國家上市，其制劑有片劑、水針劑及凍干針劑，國外臨床應用已充分證實了該藥的安全有效性。
【結構及理化性質】[1]
左亞葉酸鈣的性狀是類白色至黃色的疏松塊狀物或粉末，左亞葉酸鈣又稱為左旋亞葉酸鈣，它的化學名稱為(-)-N-[4[[[(6S)-2-氨基-5-甲酰基-1,4,5,6,7,8-六氫-4-氧代-6-蝶啶基]甲基]氨基]苯甲?；鵠-L 谷氨酸鈣鹽五水合物，分子式為 C20H21Ca N7O7 ，分子量為511.5。
其中含 C20H21Ca N7O7應為 97.0%-102.0%，鈣的含量應為7.54%-8.14%。左亞葉酸鈣無臭，在水中微溶，在乙醇或丙酮中幾乎不容。
【用法用量】[1]
左亞葉酸鈣 100mg 加入生理鹽水 100ml 中靜脈點滴 1 小時，之后予以 5-氟尿嘧啶 375～425mg/m2靜脈點滴 4～6 小時。
【適應癥】[3]
左亞葉酸鈣除用于各種原因引起的巨幼細胞性貧血外，主要用于腫瘤化療的輔助用藥。（1）高劑量甲氨喋呤結合左亞葉酸鈣的解救療法，用于對抗腫瘤細胞對甲氨蝶呤的抗藥性，也能拮抗甲氨喋呤對正常細胞的毒性；（2）左亞葉酸鈣與5?Fu合用加強其治療作用，延長姑息治療晚期結腸直腸癌的生存時間。
【藥理作用及作用機制】[1][2]
左亞葉酸鈣是亞葉酸鈣的生物活性物質，亞葉酸鈣是四氫葉酸（THF）的 5-甲酰衍生物的非對映異構體混合物。亞葉酸鈣不需要經(jīng)過二氫葉酸還原酶的還原作用而直接參與使用葉酸作為體內(nèi)轉移一碳基團載體的生物反應。L –亞葉酸（L-5 甲酰四氫葉酸）快速代謝（依次為 5，10-甲基四氫葉酸，5，10-亞葉酸四氫葉酸）為 L-5-甲基四氫葉酸。L-5-甲基四氫葉酸又能夠通過其他途徑代謝為 5，10-亞甲基四氫葉酸，5，10-亞甲基四氫葉酸通過 PDAH2 和 NADPH 輔酶的催化還原，不可逆地轉化為 5-甲基四氫葉酸。使用亞葉酸能夠抵消抑制二氫葉酸還原酶的鹽酸拮抗劑（例如甲氨蝶呤）的治療效果和毒性。亞葉酸鈣也能夠增強氟嘧啶（如 5-氟尿嘧啶）在腫瘤治療中的療效和毒性作用。同時使用亞葉酸不改變 5-氟尿嘧啶在血漿中的藥代動力學過程。5-氟尿嘧啶在體內(nèi)代謝為脫氧氟尿嘧啶核苷酸，結合并抑制胸苷酸合成酶（該酶在 DNA 修復和復制中十分重要）。亞葉酸在體內(nèi)很容易轉化成 5，10-亞甲基四氫葉酸，該轉化物能夠穩(wěn)定脫氧氟尿嘧啶核苷酸與胸苷酸合成酶的結合，進而增強對該酶的抑制作用，起到很重要的輔助作用，左亞葉酸鈣的藥理作用多與亞葉酸鈣相同，同時毒副作用比亞葉酸鈣少很多，
【藥代動力學】[1]
在日本進行的人體藥代動力學研究顯示，健康受試者靜脈滴注左亞葉酸按 125mg/㎡ 2 小時，血藥濃度為 1.7μg/ml，半衰期為 0.67 小時。腫瘤患者靜脈滴注左亞葉酸按125 和 250mg/m2 小時，血藥濃度分別為 9.7 和 25.9μg/ml，半衰期分別為 0.92 和 1.17小時。靜脈給藥后，血漿中代謝產(chǎn)物 S-methyl tetrahydrofolate(S-5-CH3-THF) Cmax 及AUC 與左亞葉酸呈相關性。健康受試者給藥 24 小時左亞葉酸或 S-5-CH3-THF 尿中排泄率分別為 46.4%和 31.8%。
國內(nèi)藥代動力學研究顯示，健康受試者，每組 12 人，男女各半，靜脈滴注不同劑量左亞葉酸鈣試驗制劑（100mg、200mg、300mg 加入 100ml 生理鹽水中）后，血漿中左亞葉酸鈣的濃度數(shù)據(jù)符合一室開放模型，左亞葉酸鈣的主要藥代動力學參數(shù)（均數(shù)±標準差）Cmax 為 7223±124、15723±258、22857±4035ng/ml；Vd 為 6.17±1.09、5.98±1.17、6.06±1.15L ；t1/2 為 0.75±0.05、 0.73±0.05、0.72±0.07h ；AUC(0-3) 為 9700±1503、20152±3611、29573±5291ng·h /ml ；AUC0→∞為 10820±1686、22329±3982、32689±5831；MRT 為 1.30±0.04、1.31±0.03、1.29±0.04h。AUC0→10、AUC0→∞、Cmax 與給藥劑量呈線性關系。
【制備】[4]
1. 不對稱合成：不對稱合成需要利用(1,5-環(huán)辛二烯)氯銠(I)二聚體([Rh(COD)Cl]2)等手性輔助試劑或二氫葉酸還原酶、10-甲酰四氫葉酸合成酶等手性酶為催化劑，上述手性輔助試劑或催化劑目前在國內(nèi)沒有工業(yè)化生產(chǎn)，并且試劑級產(chǎn)品價格昂貴，從成本上考慮該路線不適合工業(yè)化制備。
2. 混旋亞葉酸鈣拆分重結晶：以混旋亞葉酸鈣為原料制備左亞葉酸鈣，是利用亞葉酸鈣對映體在水溶液中溶解度不同而進行結晶拆分，從混旋對映體拆分左旋對映對映體的效率并不高，按照已公開的資料，通常需要經(jīng)過三至四次拆分才能得到光學純度 大于99%的左亞葉酸鈣樣品。另外，雖然多次拆分有利于雜質量的降低，但是增加拆分次數(shù)將導致產(chǎn)品收率降低，根據(jù)左亞葉酸鈣溶解度（歐洲藥典 EP7.0），每次拆分操作左亞葉酸鈣的損失率至少不低于10%。因此，以混旋亞葉酸鈣為原料制備左亞葉酸鈣，最終的產(chǎn)品質量仍依賴于混旋亞葉酸鈣的質量。
3. 混旋亞葉酸鈣的合成： 混旋亞葉酸鈣的制備通常以葉酸為起始原料，葉酸被還原為四氫葉酸后立即進行甲酰化反應生成5,10-亞甲基四氫葉酸，后者在中性條件下水解開環(huán)加鈣鹽沉淀得到亞葉酸鈣。
4. 一種制備左亞葉酸鈣的方法，所述方法包括以下步驟：
1）將原料葉酸的還原產(chǎn)物--四氫葉酸，在三氟乙酸作為催化劑的情況下， 加入至甲酸進行甲?；?，在10℃-30℃的溫度（室溫）下放置10-24 小時后，得到5,10-亞甲基四氫葉酸；再加入鹽酸，使得甲?；虚g體 -5,10-亞甲基四氫葉酸以鹽酸鹽形式析出；
2）將析出的5,10-亞甲基四氫葉酸的鹽酸鹽用甲酸進行復溶，加鹽酸后重結晶，析出5,10-亞甲基四氫葉酸鹽酸鹽精制品；
3）將重結晶后的5,10-亞甲基四氫葉酸鹽酸鹽混懸于水中，加入中強堿例如哌嗪的水溶液制成緩沖體系，再加入中強堿例如哌嗪或強堿例如氫 氧化鈉的水溶液調開環(huán)反應體系的pH值至5.5-7.5，進行加熱水解開環(huán)，向開環(huán)后的溶液直接加入與中間體等重量(w/w)的無水CaCl2，并 調pH值至5.5-8.5，放置，析出的固體即為左亞葉酸鈣；
4）將析出的左亞葉酸鈣以水重結晶，得到左亞葉酸鈣精制品。
具體工藝的流程示意圖如下：
【主要參考資料】
[1] 呂立華, 劉黎, 劉黎. 注射用左亞葉酸鈣的人體藥動學[D]. , 2008.
[2] 注射用左亞葉酸鈣制劑工藝及質量研究.2010級碩士研究生論文
[3] 王勇;李立忠;解曉榮;李潤寶;昝建強;姚荷云;閆潔;胡成偉一種高收率的左亞葉酸鈣的制備方法.CN201310080834.3，申請日2013-03-14
[4] 鄒美香;李祎亮;孫歆慧;單淇;劉鈁;石玉;郭建鋒;侯文彬;周福軍;華潔.一種制備高純度左亞葉酸鈣的方法. CN201310081214.1，申請日2013-03-14