布美他尼、托拉塞米、呋塞米同屬于袢利尿劑，具有較強的利尿作用，廣泛應(yīng)用于心力衰竭的治療。
JAMA雜志發(fā)表的TRANSFORM-HF研究，比較了這托拉塞米、呋塞米兩種藥物的臨床療效，該研究以經(jīng)典RCT研究方式比較了托拉塞米與呋塞米在心力衰竭出院患者中的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)托拉塞米并沒有超越呋塞米的優(yōu)勢。
袢利尿劑代表藥物呋塞米、托拉塞米、布美他尼雖然都同屬于一類，但又具有各自特點，那在臨床上這三種袢利尿劑應(yīng)如何選用？
袢利尿劑在AHF中的應(yīng)用
袢利尿劑是急性心力衰竭利尿劑治療的基石藥物，廣泛應(yīng)用于90％以上的心衰患者。袢利尿劑可抑制Henle袢升支的Na-K-2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白，具有較強的利尿作用，可促進鈉和氯的排泄，排鉀的作用小于噻嗪類利尿劑。
指南建議急性心衰患者使用靜脈袢利尿劑，因為口服利尿劑（特別是呋塞米）的攝取在心衰充血時由于胃腸道粘膜水腫可能會導(dǎo)致口服吸收減少。袢利尿劑也可能通過阻斷氯的攝取刺激致密斑釋放腎素，從而進一步激活RAAS。
袢利尿劑作為治療AHF的一線藥物，多首選靜脈注射或滴注。呋塞米(速尿)一般首劑量為 20~40 mg，也可用布美他尼1~2 mg、或托拉塞米 10 mg。單次靜脈給藥和持續(xù)輸注在有效性及安全性終點上均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
袢利尿劑在心衰領(lǐng)域的用法用量
心力衰竭合理用藥指南(第2版)指出：
袢利尿劑適用于大部分心衰患者，特別適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
袢利尿劑劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，嚴重腎功能受損患者[eGFR＜15 ml/（min?1.73m2）]需要增大劑量。
40mg呋塞米、20mg托拉塞米、1mg布美他尼利尿效果相當(dāng)。
呋塞米的口服劑型生物利用度個體間差異很大（10%～90%），腸道淤血時吸收差。無嚴重腎功能受損時，呋塞米注射液的利尿作用相當(dāng)于口服劑型的2倍（即靜脈用呋塞米10mg＝口服呋塞米20mg）。液體潴留明顯時，靜脈劑型作用更強。
由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，對部分患者利尿效果更好?？诜济浪岷屯欣咨锢枚容^高（80%～100%），受腸道淤血影響小，靜脈和口服劑型藥效相似。
在袢利尿劑的推薦中，我國呋塞米推薦劑量低于歐洲指南，而托拉塞米推薦劑量高于歐洲指南。
呋塞米、布美他尼和托拉塞米的口服吸收相對比較快。布美他尼和托拉塞米的生物利用度通常達80%左右，呋塞米的口服生物利用度只有50%左右 。雖然呋塞米半衰期很短，但是口服呋塞米的胃腸道吸收慢于其半衰期，出現(xiàn)「吸收受限動力學(xué)現(xiàn)象」，這就可能可以解釋為什么呋塞米的效應(yīng)達到「6 小時」。布美他尼和托拉塞米不存在這種現(xiàn)象。另外，呋塞米的口服吸收受到食物成分的影響。
鑒于這三類藥物的生物利用度，從靜脈給藥轉(zhuǎn)為口服給藥，布美他尼和托拉塞米不用調(diào)整劑量，而呋塞米需要翻倍才能達到同樣的利尿效果。袢利尿劑口服／靜脈劑量轉(zhuǎn)換：呋塞米，2:1。布美他尼，1:1。托拉塞米，1:1。
如何預(yù)防及處理不良反應(yīng)？
電解質(zhì)丟失。袢利尿劑常見的不良反應(yīng)為電解質(zhì)丟失，聯(lián)用時電解質(zhì)紊亂的發(fā)生風(fēng)險更高。出現(xiàn)低鉀血癥及低鎂血癥時可增加ACEI/ARB用量、加用醛固酮受體拮抗劑、補鉀、補鎂。血鉀濃度為3.0～3.5 mmol/L，可給予口服補鉀治療，血鉀濃度＜3.0 mmol/L，應(yīng)采取口服和靜脈聯(lián)合補鉀，必要時經(jīng)深靜脈補鉀。
低鈉血癥（血鈉濃度＜135 mmol/L）。應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。若低鈉血癥合并容量不足時，可考慮停用利尿劑。低鈉血癥合并容量過多時，應(yīng)限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。
利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗。
①注意患者的依從性、液體及鈉的攝入量，鈉攝入過多導(dǎo)致利尿劑療效差；
②改變袢利尿劑的用量及用法：增加利尿劑用量和次數(shù)，空腹服用，將呋塞米改為布美他尼或托拉塞米；
③加用醛固酮受體拮抗劑或增加其用量；
④糾正低氧、酸中毒、低鈉、低鉀、低血容量；
⑤聯(lián)合使用不同種類的利尿劑（如袢利尿劑和噻嗪類利尿劑），有協(xié)同作用，但增加低血容量、低血壓、低血鉀、腎功能損害風(fēng)險，僅適合短期應(yīng)用，需更嚴密地監(jiān)測；
⑥改為靜脈用藥，可考慮靜脈注射聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注，避免因利尿劑濃度下降引起的水鈉重吸收；
⑦加用托伐普坦；
⑧應(yīng)用增加腎血流的藥物，提高腎灌注，如靜脈使用小劑量多巴胺或重組人利鈉肽；
⑨考慮超濾治療。
總結(jié)
利尿劑是是急心衰治療的基石。合理使用利尿劑是心衰藥物治療取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。同時，充分了解利尿劑的作用機制及指南建議有利于更有效地改善急性心衰的容量負荷，且在使用利尿劑過程中須關(guān)注電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等不利影響，及時調(diào)整用藥策略。